台灣放置鼻胃管的人數居高不下，住院病人中，65歲以上的高齡人口插管率達18%，長照機構更是高達94.05%，居全球之冠。鼻胃管不僅為病人帶來不適，還剝奪了享受美食的權利，影響生命尊嚴。
2017年，知名文藝作家瓊瑤因為不願讓罹患失智症的丈夫平鑫濤放置鼻胃管，與3名繼子女產生齟齬。這場「插管大戰」不僅在媒體上掀起熱議，也讓大眾開始重視尊嚴善終議題。其中，「鼻胃管」更成為注目的焦點── 什麼樣的情況要插鼻胃管？只有插鼻胃管這個選項嗎？插了鼻胃管後有機會拔下嗎？
當病人因為中風、失智、老化等病症造成吞嚥困難時，由口部進食容易嗆咳產生吸入性肺炎。為避免肺炎感染，一般醫療處置大多採放置鼻胃管進行灌食的方式，以維持人體營養及生命所需。
鼻胃管為一根從鼻孔插入的長條塑膠管，連結人體的咽喉、食道、胃部，會在面部裸露出一截管線，外型如同人長了「象鼻」，除了影響美觀，侵入體內的異物感也會造成病人不適。
北市聯醫
首創跨領域咀嚼吞嚥團隊
吞嚥困難容易發生在3種病人族群身上：中風、失智及老化，「但一般醫院並沒有設置『吞嚥科』，大部分病人在出現吞嚥問題時，常不知道要去掛哪一科。」台北市立聯合醫院松德院區副院長暨吞嚥團隊召集人李雅玲解釋。
台灣醫療分科細緻，吞嚥機制牽涉不同科別的專業，過去針對吞嚥困難的治療，都是由各科自行摸索，例如中風引起的吞嚥困難，在神經科醫師診斷後，轉由語言治療師進行吞嚥訓練；老化導致的吞嚥困難一開始不易發覺，家屬常誤以為長輩胃口不佳，因而求助腸胃科。
針對吞嚥困難症狀，放置鼻胃管為常見的醫療處置，但隨著醫療觀念轉變，各國醫療政策皆往訓練吞嚥、降低管餵人數的方向邁進。李雅玲表示，「我們發現，應該要以跨科別的方式組成團隊，才能給予病人更加全面的治療與照護，並逐步降低鼻胃管放置率。」
2018年，在台北市立聯合醫院前總院長黃勝堅的號召下，北市聯醫整合影響咀嚼吞嚥功能的重要科別，包括牙科、復健科、耳鼻喉科、神經科的醫護人員，以及營養師、語言治療師、社工等專業人員，首創全台，組成「北市聯醫咀嚼吞嚥團隊」，成員將近100人，橫跨不同科別，遍及北市聯醫6個院區，由牙科醫師李雅玲擔任總召集人。
老化不可逆
以訓練延緩吞嚥困難
針對吞嚥困難症狀的治療，北市聯醫咀嚼吞嚥團隊成員之一、台北市立聯合醫院中興院區復健科主任武俊傑將其分成預防與改善兩部分。
年輕人或有早期症狀者，可以透過做「吞嚥健口操」進行保健與改善。團隊也會針對病人狀況進行整體評估，了解吞嚥困難的原因後，再進行整合性治療，擬定電刺激、語言訓練、舌壓鏡、內視鏡等治療計畫，並搭配進食姿勢擺位與營養師合作調整食物質地濃稠度等方式，讓病人容易吞嚥，不易發生嗆咳。
此外，老化也是造成吞嚥困難的主要原因之一，衰老的過程常伴隨肌少症出現，造成口腔、舌頭肌肉退化，或者控制吞嚥機制神經衰退，導致病人產生吞嚥困難。隨著超高齡社會來臨，有吞嚥問題的人數也逐漸攀升，平均每10位高齡人口，就有一位吞嚥困難。
衰老不可逆，當我們因年老產生吞嚥困難症狀時，為了維持生命，是否只剩插鼻胃管一種選項呢？武俊傑表示：「老化雖不可逆，但可以透過治療照護、吞嚥訓練，延緩或改善吞嚥困難的情形。」
他舉例，一位85歲的病人，假若沒有進行任何訓練，就可能因為吞嚥困難而放置鼻胃管，但是經過吞嚥訓練之後，有機會把放置鼻胃管的醫療處置延緩至90歲，「不少接受安寧療護及老化的病人，會在這段期間逐漸走向生命終點，病人及家屬既不用經歷是否要放置鼻胃管的艱難抉擇，病人也能維持生命尊嚴，直至善終。」
推廣吞嚥識能
降低鼻胃管放置率
除了病人察覺自身症狀主動就醫，北市聯醫也整合電腦系統，使團隊可透過住院、門診病人的病歷資料，找出潛在的吞嚥困難病人，主動介入治療，並將服務範圍擴展至居家安寧、長照2.0場域。
李雅玲表示，有些病人並不知道自己有吞嚥困難症狀，可能以為只是病後胃口不佳、無法進食固體食物，要求護理人員幫他們改訂泥狀或流質餐點，「這時我們可以透過營養部資訊，及早掌握有特殊飲食的病人，並通知主治醫師共同會診。」
為了擴大服務量能，北市聯醫咀嚼吞嚥團隊爭取台北市衛生局計畫補助經費，訂定每年篩檢1,000名潛在吞嚥困難病人、訪視1,000名吞嚥困難病人的KPI。李雅玲解釋，「除了希望幫助更多有吞嚥困難的病人之外，我們還有另一個目標，就是向民眾、醫護人員推廣吞嚥識能，逐步降低台灣鼻胃管的放置率。」
台灣置放鼻胃管的人口數遠高於其他國家，根據統計，全台約有45萬至50萬的鼻胃管人口，長照機構更是高達94.05%人數使用鼻胃管，為全球之冠。李雅玲表示，台灣長期置放鼻胃管的情況相當普遍，甚至也有不少置放超過10年的病人，「這在世界上的醫療體系來說，是一個非常特殊的現象。」
事實上，放置鼻胃管治標不治本，研究也逐漸證實，插鼻胃管並無法降低嗆咳機率，「因為嘴巴還是會有口水，液體其實是最容易引起嗆咳的物質。」李雅玲解釋，放置鼻胃管是醫師評估病人狀況後的暫時性處置，本意並非永久性維持，「很多人會以為插上鼻胃管之後就永遠拔不下來了，但其實透過整合性治療以及吞嚥訓練，還是有機會恢復自主進食，或者達到『舒適進食』的成效。」
尊重病人意願
舒適進食
「其實接受安寧療護的末期病人，並不需要如同一般人的營養，對他們來說，可以吃到最想吃的食物，反而是一種心靈上的療癒。」李雅玲說道。在尊重病人進食需求與個人意願的情況下，舒適進食以少量多餐的方式，讓病人由口部進食，使其在不帶有壓力的進食體驗中，重新感受到生命的價值與尊嚴。李雅玲進一步強調：「舒適進食的重點在於病人的意願──他想吃時就讓他吃，不想吃時不要逼他吃東西，尊重他的意願及身體感受。」
每個案例對於治療的期待並不相同，有些個案在了解一切風險後，無論如何仍希望拔管；有些個案對於拔管與否並不堅持，只期待能從口部吃到一些東西，團隊會與病人及家屬充分溝通，確實說明吞嚥訓練可以改善的程度、拔掉鼻胃管後可能的風險，以及舒適進食的意義，最後根據病人意願
擬定最適合的治療方案。
李雅玲舉例，有一位曾擔任外交官的安寧病人，因為癌症末期放置鼻胃管已有3年時間，「但他非常希望能像從前一樣，再吃一塊蛋糕、喝一杯咖啡。」經過團隊治療與訓練，先讓他可以透過滴管喝咖啡，並在其生命的最後半年裡，成功拔除鼻胃管，品嘗到朝思暮想的蛋糕滋味。
回顧北市聯醫咀嚼吞嚥團隊成立以來，積極推廣吞嚥困難的整合性治療照護，並為400餘位病人移除鼻胃管，移除率達30%，卓越成績榮獲「國家品質標章」（SNQ）的肯定。李雅玲表示，經過團隊多年來的努力，欣見大眾及醫護同仁對於吞嚥困難、插鼻胃管的觀念已逐漸改變。她期待，藉由政府、醫院的合作努力，能逐步推廣吞嚥識能與舒適進食，「我們希望每個人走到生命終點時，都可以不用插鼻胃管，舒服尊嚴地吃完最後一餐。」
