當人生終章在機構展開，安寧能否同行？「社區共照師」走入長照現場，讓善終成為日常可及的陪伴。
在台灣，越來越多長輩在長照機構度過人生最後的時光，無論是護理之家、養護中心或安養機構，對已經在那裡長年居住的長輩來說，機構已成為他們心中的「家」。然而，當生命即將走到盡頭，這些「家」內的照顧品質，卻常常跟不上長輩和家屬的期待。
安寧照顧基金會所提出的「社區共照師」計畫，正是為了補足這個長期被忽視的缺口。該計畫將媒合已退休、具有豐富安寧照護經驗的資深護理人員，進入長照機構，透過「床邊教學」（Bedside teaching）的方式，將安寧照護的精神和技巧，真正落實在照顧現場。
長照機構裡被忽略的臨終準備
「其實機構裡的長輩，他們有很多需求，只是沒有人去發掘。」安寧照顧基金會執行長張嘉芳說。
社區共照師計畫的初始概念來自英國。淡水馬偕紀念醫院護理部進階護理師劉萱在英國進修時，觀察到當地的安寧團隊會定期進入社區長照機構，不光是處理單一個案，還會評估整個機構的安寧照護需求，並與機構團隊共同工作。
這樣的模式在與安寧基金會分享後，激盪出一個關鍵提問：為何安寧照護在醫院體系已深耕數十年，但在長照機構裡仍顯得薄弱？「目前安寧居家護理師到機構訪視，多數是針對單一個案，較少是針對機構整體安寧緩和需求來規劃照護，」劉萱說，「這樣的情況下，不易給予長輩即時與連續的照護。」
更關鍵的是，安寧居家護理師通常接手的個案都是「已經符合收案條件」的末期病人，也就是說，當專業介入時，往往已接近生命終點。「但很多重要討論，其實應該更早開始，」長期在安寧病房服務的劉萱直指，「如果長輩已經反覆泌尿道感染，該怎麼處理？不能進食時，是否一定要放鼻胃管？如果平常沒有對話，等到緊急狀況發生，家屬往往措手不及。」
此外，機構內的照顧服務員或護理師等照顧人員，所受的訓練並非以末期照護為核心。「他們可能不知道如何評估疼痛、如何進行口腔護理，更遑論臨終陪伴或協助家屬進行哀傷輔導，」張嘉芳觀察，當機構照顧人員面對長輩的衰退和死亡，往往是無助的，而機構要從過去「有問題就送醫」轉化為面對問題，除了需要在地處理的能力外，更需要信心。
退休護理人員化身「社區共照師」
面對這些困境，基金會提出創新解方：邀請已退休或離職、具有甲類安寧訓練和豐富臨床經驗的護理人員，讓他們以兼職形式，定期進入長照機構擔任「社區共照師」。
「為什麼選擇退休人員？」張嘉芳解釋，許多護理人員在退休後仍充滿活力與專業能量。「醫療現場全職工作強度高，也許他們不會願意再全職投入，但如果是兼職、且是做自己真正有熱情的事，很多人是樂意的。」
這個計畫的核心概念是「床邊教學」。不同於一般的課堂訓練，床邊教學是在照顧現場，由經驗豐富的社區共照師手把手指導。「比如說，當長輩出現疼痛時，社區共照師會教照服員、護理師怎麼用疼痛量表評估，觀察表情和身體反應，並與居家安寧護理師、醫師討論調整藥物或照護目標，」劉萱舉例，「這些技巧如果只在課堂講解，照服員或護理師未必敢做，但在床邊實際操作，他們才真正學得會。」
更重要的是，社區共照師傳遞的不只是技術，更是一種「全人照護」的價值觀。「安寧照護含括生理、心理和靈性3個層面，」張嘉芳強調，「如何陪伴臨終、如何協助長輩與家人和解、如何支持家屬面對哀傷，這些『看不見的照顧』，才是安寧真正的核心。」
用在地陪伴改變機構文化
社區共照師預計每週至少進入機構1天，持續3到6個月以上。之所以需要長時間駐點，是因為改變從來不是速成。「每個機構的文化都不一樣，」張嘉芳指出，「有的負責人是社工背景，有的是護理背景，有的甚至沒有醫療專業背景，無論理念、資源、決策模式都可能完全不同。我們期待社區共照師能有時間與機構建立信任，並共同發展適合的安寧照護模式。」
劉萱也提到，長期駐點的價值不只在於技術提升。「有研究發現，在日照機構接受安寧照護的長輩，因為能遇到同樣處境的夥伴，會比較不孤單、不焦慮。如果社區共照師能長期在同一個機構，協助營造一個具支持性的環境，那麼長輩、家屬甚至照顧者就有機會好好面對生命的最後一哩路。」
更長遠來看，當社區共照師固定在機構裡服務，也等於是跟社區連結，慢慢形成一個照護網絡。等到未來多個機構都設有社區共照師後，彼此還能互相支援、分享資源，「慢慢地，整個社區的安寧照護能量就會提升。」張嘉芳表示。
一條充滿挑戰但勢在必行的路
當然，計畫推動也有其困難。「最大的挑戰是找到合適的人，」張嘉芳坦言，「我們需要的不只是有甲類安寧資格和臨床經驗，更要有跨界合作的能力，真正去理解機構的文化和需求。」
另一個挑戰，是機構的接受度。因此，基金會初期將優先選擇「真正有意願改變」的機構。目前基金會已經透過「1＋2計畫」（一家醫院輔導兩家長照機構）累積了20家潛在合作對象，做為試行基礎。
「這是一個行動研究，」張嘉芳認為，每個機構的狀況都不同，沒有一個萬用的標準，唯一能確定的是，這是一件該做的事。
補上社區共照網最後一塊拼圖
目前計畫仍在籌備階段， 並透過「WaBay挖貝」平台進行首波群眾募資。募款規模將決定試辦的範圍，但無論規模大小，基金會都將啟動計畫。「如果募款不如預期，我們就小規模做，但會做得更深、更長。」張嘉芳說。
在2011年安寧共照制度建立前，一般病房的末期病人處境艱難，「有了安寧共照護理師或團隊之後，醫護人員才慢慢學會如何照顧末期病人、嘗試使用嗎啡、協助家屬學習放手。「社區共照師，就像當年的安寧共照護理師一樣，是回應需求而生的新角色。」
劉萱補充： 「現在末期病人在醫院、門診或居家，都有相對應的安寧支持，唯獨社區仍有許多空間可以發揮與努力。如果社區共照師能補足這塊拼圖，那麼，不管病人在哪裡，都能被好好接住與照顧。」
讓善終回到機構日常
劉萱曾經照顧一位90多歲的長輩，他有固定朋友圈，每個月聚會。有一天，其中一位朋友過世了，他打電話去通知其他人，卻發現接電話的是對方的兒子：「我媽媽2週前也走了。」這位長輩頓時失去了兩位摯友。
「可是他沒有人可以談這些，」張嘉芳說，「機構的工作人員習慣說：『某某某出院了、回家了。』大家其實都知道那是什麼意思。」死亡在機構裡是日常，但弔詭的是，大家都避談死亡。
社區共照師計畫想做的，是讓這些告別能夠自然地在日常中發生，讓長輩不再感到孤單，讓家屬不再措手不及，也讓照顧者有能力和信心，進而整個社區能以慈悲和尊嚴，陪伴每個生命走完最後一程。
「我們沒辦法保證每個機構都會成功，」張嘉芳語重心長：「但必須有人開始。」可以想見，這勢必是一條充滿挑戰的路，卻是充滿希望的路；當安寧照護真正走入長輩最後的家時，善終就不再只是一個遙遠的理想，而是每個人都能擁有的日常。