衛福部於2024年發布新聞說明，對符合一定資格者，擬將「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning, ACP）納入健保給付註1。臺北榮民總醫院早在2018年開始籌備執行團隊，近年為了因應病人需求，更開始規劃遠距ACP並持續優化中。若未來政策上路實行，可望與實務有效結合，以促進台灣醫病照護品質。
臺北榮民總醫院自2018年起，在院方與退除役官兵輔導委員會的支持下，由家庭醫學部主責籌備預立醫療照護諮商業務、成立預立醫療照護諮商中心，並於2019年1月《病人自主權利法》正式施行後，持續在醫院和社區，進行資訊宣導及教育訓練，以及在門診、病房和機構等不同特性的場域，協助意願人接受預立醫療照護諮商、簽署預立醫療決定書。2020年上旬，隨著健保署陸續公告因應COVID-19疫情之視訊診療作業須知，北榮預立醫療照護諮商團隊初次思考遠距ACP的可能圖像；唯當年度台灣本土疫情有效控管，多數民眾的生活及就醫模式皆可維持過往運作，故執行團隊至2021年中下旬本土疫情逐漸擴大後，始重啟規劃遠距ACP，並於前置的行政報備及軟硬體設備建置完成後，自2022年9月正式提供服務。
註1： 依《病主法》規定，意願人須經過預立醫療照護諮商（ACP），才能簽署預立醫療決定（AD）
遠距ACP流程繁複
調整模式以順應需求
如同在實體ACP的執行過程，諮商團隊不僅將與意願人討論其於特定臨床條件時，面對醫療照護方式及相關措施之意向，亦將協助意願人依現行法規，完成特定文件之簽署、資料上傳及病歷歸檔，遠距ACP在設計上，同樣須涵蓋「行政流程」及「諮商實務」兩面向的考量。於此，在AD屬紙本文件、資料上傳須使用健保卡等前提下，遠距ACP的行政流程對意願人端（民眾／病人端）及諮商團隊端（醫療端），都較實體來得繁複。而諮商實務方面，使用3C設備的能力和意願、獨立閱讀或填寫文件的能力，皆為意願人端進行遠距ACP的門檻；諮商團隊端則除了實體ACP要點，亦需熟悉電子衛教資料、依個人習慣運用，並可於ACP開場時，透過逐一自我介紹等結構化的會談方法，以利在人際互動、非語言線索相對有限的遠距溝通情境，與意願人熟悉彼此、建立輪流發言之默契。
ACP之內涵及目的，緊扣當事人對特定醫療資訊的瞭解、將所得資訊套至自身思索、於思索過程適時澄清疑問，以及衡量出個人意向，甚至進一步決策意願；此歷程中，「雙向溝通」無非是醫病雙方需求的重要交集，並且對多數已選擇接受ACP的意願人而言，完成「簽署註記」亦為重要需求。回顧北榮團隊近一年多在遠距ACP的實行，乃是以過往累積之實體經驗為基礎，再藉由實作、現象歸納等由下至上（Bottom Up）的方式，具體化對遠距ACP的理解，並於事後透過問題分析，進行實務經驗的統整，以及諮商模式的調整。承接前述，北榮團隊於提供遠距ACP之初，即重覆面臨意願人於遠距前日，提出改為實體之困境，以及由本院和他院團隊之觀察，發現民眾普遍傾向實體ACP；對此，在考量意願人及諮商團隊兩造的需求、遠距ACP對意願人的門檻及負荷，同時運用團隊成員在A C P外的臨床業務特性等既有資源下，團隊現階段的遠距ACP執行，已多由「遠距」轉為「遠距實體併行」，並且以榮民之家住民為主要對象。
註2：榮民之家為榮民體系長照機構，簡稱榮家。
逐步優化併行模式
讓服務更周全
自2023年起，團隊持續執行以遠距實體併行之ACP。諮商團隊護理師，平時主要前往榮家進行安寧居家訪視、與榮家團隊合作提供住民所需照護，故其可於不需額外交通的工作安排下，與其他以院內臨床業務為主之諮商團隊成員，以遠距形式共同協助榮家住民ACP，且因為有諮商團隊人員與意願人共同在場，遂可協助意願人排除操作3C的阻礙，更讓意願人及諮
商團隊雙方免除在ACP前、後，來回郵寄資料的行政程序。
經過數次調整，團隊克服了最初意願人取消遠距ACP的瓶頸，並逐漸累積遠距ACP的實務經驗。然而，在以部分實體補足遠距的情況下，團隊發現少數意願人面對遠距溝通的情境，仍較感排斥，顯示團隊與意願人的事前溝通可能須更為周全，包括確認意願人可接受多數諮商人員將為遠距參與、進一步評估意願人是否適合遠距溝通，並持續以意願人及場域特性為考量，優化諮商團隊自身的執行細節，維護雙方權益。
遠距是手段抑或目的
秉持初衷促進照護品質
近年，遠距醫療在COVID-19疫情的催化下蓬勃發展，遠距ACP的概念應運而生。而如同新興事物在發展過程中，往往須不斷回頭檢視目標定位，北榮團隊反思自身由「遠距」朝向「遠距實體併行」的實務歷程後，認為熟能生巧為要點之一，且在有意識地累積遠距經驗之餘，須謹記遠距在ACP中的角色，是一種溝通媒介與方式，而遠距ACP之目的及初衷，終究是以意願人為中心提升資源可近性，進而促進醫病照護品質。亦即，諮商團隊若想發展遠距模式ACP，在周全的事前規劃外，勇於實作同為前進的必要條件。故諮商團隊於執行初期，可主動招募需求相對單純之意願人（例如：單人諮商需求者、對AD內容已有相當概念者、熟識諮商團隊者），在確保能夠維持一定ACP品質的狀況下，熟悉及熟練「遠距」這項新媒介、增加實務經驗，而後再由執行遠距ACP為導向的階段性目標，轉換至能夠兼顧意願人需求及諮商團隊可行性的進階目標，以更為接近「促進醫病照護品質」之目的。
依據現行《病主法》及相關法規政策的框架，對於多數已有一定動機進入ACP的意願人來說，在其「雙向溝通」及「簽署註記」的重要需求下，實體ACP於短期內可能仍會是最佳模式，然而諮商團隊若能預先具備遠距方法的信心與經驗，勢必能在持續變動的社會環境中，抱有更高的思考彈性及資源運用，為醫療照護帶來更多的可能性。
