【封面故事】2023世界安寧日|慈悲關懷社區 同心緩和照護

作者: 
採訪‧朱致宜、鍾碧芳〔vol.104〕

2023世界安寧日以「慈悲關懷社區 同心緩和照顧」為主題,期望集結政府、醫療、宗教及民間團體等單位資源及人力,一同為末期、重症病人、衰弱老人及失智者等,甚至是照顧者,建構一個完善的身心靈照護環境,強化心理、社會層面的能量,企盼圓滿每個人的需求,讓逝者放心、生者安心。

67歲的趙爺爺,罹患肺癌已經3年了,雖然透過藥物將病情控制得很好、尚能自理生活,但畢竟體力大不如前,他不再像從前與朋友瘋玩槌球運動。少出門的日子,他悶得發慌、想找人聊天,但兒女整日忙工作,沒有把孫子送來讓爺爺照顧已經是老朋友間笑談的「孝順」表現,更別提要讓他們長伴左右、綵衣娛親了。

後來,趙爺爺參加社區共餐服務,一個禮拜挑選幾天,有社區裡的同齡長者與他一同用餐,在場也有志工會替他們量血壓、整理藥袋等貼心服務。志工們說,他們也是住在附近,如果馬桶塞住了、電燈不亮了,或有任何生活上其他需求,可儘管直接來電尋求協助。當初聽到這個承諾,趙爺爺那顆懸在半空中的心總算放下一半,因為,他確實擔心,自己必然繼續衰老、是不是就會更頻繁進出醫院、又要麻煩兒女請假接送呢?

安寧療護不只重視心理社會(Psychoso c i a l ) , 也強調社會心理( S o c i a l -psycho)層面;近年,政府與各醫療單位大力推廣「慈悲關懷社區」,就是鼓勵長者積極走進社區,與大家一起回顧生命歷程、互相扶持關懷,不必因為擔心失去社會支持就只能把醫院當成人生最後一站,在生命的最後一段時間了卻心願、走向善終。

強化社區照顧功能 慈悲關懷生命之事
安寧照顧基金會董事、花蓮慈濟醫院緩和醫學中心主任  王英偉

談起「慈悲關懷社區」,「我們不講安寧、而是用『緩和』來囊括更多的服務對象。」安寧照顧基金會董事王英偉表示,台灣一年有5萬人死於癌症,但死於心臟病、肝病等非癌症疾病的人口卻超過一倍、約有11萬人,這些非癌症的病人存活期較長,且多數可在離世的前一年,身體狀況仍可居住在社區熟悉的環境,而不必住進醫院。因此,如果想要改善這些非癌症人口臨終前一年的生活品質,如何加強社區的照顧功能就是最重要的事。

有這觀念的開始,都得從梵蒂岡說起。在擔任衛生福利部國民健康署署長期間,王英偉偶然到梵蒂岡出差時讀到一本書,講述由英國布拉福德大學社會學教授卡拉漢(Allan Kellehear)所提出的「慈悲關懷城市/社區」(Compassionate
Cities/Communities)理念,其中,作者提到,生命末期照護與面臨喪親,是全球公共衛生領域必須面對的新課題,作者認為,社區鄰里之間的互助力量就是最佳解方。

王英偉非常認同這樣的理念,他說,在傳統醫療體系中,安寧緩和照顧並沒有辦法預先處理喪親者的哀傷,而且,傳統公衛體系把死亡視為生命的終點,經常忽略臨終關懷的重要性,因此,他便積極邀請國外學者來台視察,在台灣推動挖掘社區潛在能量。

每個人都能給予他人幫助

其實, 慈悲關懷社區並不是新觀念,而是在高度都市化的今日,喚醒昔日鄰里間互相幫助的情誼。只不過,慈悲關懷社區的架構是以身體衰弱者及病人為核心,向外擴散導入一圈又一圈的支持體系。除了共享資源,更重要的是,透過日常互動,讓社區成員彼此熟稔、互信,才不會在急難發生時不好意思向他人開口求援,失去「遠親不如近鄰」的美意。

「慈悲關懷社區的主體是『社區』,是去盤點、挖掘、整合這裡本來就具備的能量,社區裡的每個人都有能力給予他人幫助。」王英偉以自己最熟悉的慈濟體系舉例,他說,慈濟動員志工的能力有目共睹,但他還是經常對志工講,希望大家在慈濟志工的身分之外、也積極發揮自己原本的角色去關懷社區。比如,商店老闆可以將自己的店鋪作為關懷站、擅長水電者可以協助老人在家安裝浴室的防跌扶手等,有狗狗的主人可以帶著自己的愛犬陪伴社區長者……甚至,職場同事間互相了解彼此家庭有被照顧者的需求,而可互相陪伴、協助,像是順道接送就醫,採買生活用品等,都是非常實在的關懷方式。

深入關心病人與照顧者生活面

王英偉提醒,慈悲關懷社區並不是只有社區服務、居家醫療而已,而是近一步關心病人甚至照顧者的生活面。許多住院病人死活不肯出院,就是害怕拖累家人,或是家裡沒有適合的照顧環境及人力,以至於病人三不五時又要送回醫院。也有些長輩或病人過度依賴公益團體的志工送餐或修繕等,而無法產生自主運作的能量,畢竟走入社區的志工,礙於人力及時間,是以弱勢社區為服務的主要對象,也應該是以短期救急而非長期投入為原則。

王英偉坦言,慈悲關懷社區在台灣屬於剛起步的階段,各地都有投入,但目前還沒有非常具體而經典的代表案例。政府過去有一些計畫補助,但最終還是得回到社區自發性的成長動力,他樂見醫療體系、社福機構、宗教組織、民間團體一同加入,進行系統性的資源整合,打造一個有溫度的環境,厝邊頭尾互相疼惜的社會風氣。

走出醫院 讓醫療服務延伸到社區
台北市立聯合醫院總院長  蕭勝煌

中午時間走進台北市的百年古蹟士林神農宮,廟埕傳來嘰嘰喳喳愉快的聊天對話,地方志工忙進忙出,在這裡,老人共餐像極了熱鬧的辦桌。在老士林地區的舊佳里,便是台北市立聯合醫院所積極推動、台灣第一個慈悲關懷社區。

神農宮原本就是地方的信仰中心、拉寬服務維度成為社區關懷據點,熱情的志工舉辦各式長青活動如共餐、關懷、手作等,而且台北市立聯合醫院(簡稱北市聯醫)的醫生還會定期駐點關懷站,除了提供基礎的量血壓與衛教宣導,也針對眼科、復健、失智症等老年人常見疾病,提供到府諮詢服務,增進民眾對健康到死亡的知識學習。

「國內安寧緩和醫療如果想要看到更具體的成效,就要設法把居家醫療深入社區。」北市聯醫總院長蕭勝煌有感而發地說,之所以極力動員,讓北市聯醫的醫生們走出醫院,把醫療服務場景延伸到社區,就是認為慈悲關懷社區是突破目前國內居家醫療瓶頸的關鍵。

出院、居家到善終的全人照護

北市聯醫推動居家安寧的歷史可追溯至2016年,由人稱「堅叔」的前總院長黃勝堅積極推動,執行「藍鵲計畫」,邀集有志醫師團隊走出白色巨塔,進行「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三階段的照護,最終達到居家安寧、在宅善終的目的。

以長期投入居家醫療的蕭勝煌來說,他不僅是神經外科醫師、又擔任總院長之職,但目前每個月手上依然至少有5名個案由他負責居家訪護。他說,高齡衰弱的病人,如果多年因病痛、失智而往返醫院、住家,這樣的奔波常會讓照顧者身心俱疲,病人本身多半也希望能在宅善終,因此選擇居家醫療是最好的解方。

然而,在執行居家醫療時,實際面需要克服的挑戰並不少。銜接出院準備、居家醫療、長照資源到安寧善終,才算是完整的全人照護。蕭勝煌指出,北市聯醫認為慈悲關懷社區的價值意義為「人互信、社合力、醫到宅、老終安」,以神農宮所在的舊佳里為例,這裡的高齡人口占比高,社區本來就有很濃厚的人文關懷氣氛,北市聯醫再把醫療能量整合到社區現有的社會網路,等同將公衛、健康與緩和醫療的理念一同帶進社區。只要社區有信任基礎、共同協力,從醫院回到社區的末期病人、衰弱老人便不再感到孤單。

維護最後一哩路的品質及尊嚴

蕭勝煌認為,醫療有其極限,早一點面對死亡,能讓生命終了的過程更有品質及尊嚴,這是醫療團隊要付出耐性及陪伴的部分,「多一些溝通及陪伴是最核心的價值。有好的溝通品質,才不會有醫療爭議。」他以先前在仁愛醫院推動安寧緩和醫療的經驗分享,「對於生命末期的評估標準必須更嚴謹,及早介入就不容易有醫療爭議,病人及家屬對死亡的敏感度也會提高。」實際作法則是,要持續進行與病人及家屬的醫病溝通會議,「不能用查房取代,而是要坐下來、面對面具誠意的溝通。」

面對生命末期,任何人都免不了會擔憂恐懼,「Death Programmed by GodOnly.」(死亡過程由上帝來安排)蕭勝煌說,死亡是人生終點,本身並不可怕,要用何種方式去面對它、迎接它,才是人生最重要的功課。

推動生命教育 預備善終靈性平安
天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院院長 張達人

「醫療的理念是盡全力救人,但人並非長生不死,病家要如何安頓自己的心?這時就是宗教可以處理的角度。」天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院院長張達人表示,他是一位身心科醫師,從1997年起,就開始以團體心理治療方式幫助喪親家屬從悲傷中自癒與助人。

張達人也是天主教會臺灣地區主教團健康照護牧靈委員會秘書長,2019年,天主教會主教團將全台各地天主教所屬的醫療院所、社福、長照單位、安養機構的負責人集結起來,討論如何讓安寧的概念跨出病房,推廣至醫院以外的場合。以天主教仁慈醫院為例,目前已經建立了9個以社區為中心的服務網路,希望能夠在社區裡推動生命教育,讓社區裡的居民可以更早啟動對生命議題的準備工作,預備善終之路的靈性平安。

建構健康老化的防護網

其中,張達人對新豐天主堂附設博愛幼兒園的蛻變成果最為自豪。天主教會新竹教區委託仁慈醫院,著手改變這個因幼兒園遷移他處而閒置的空間。現在,這裡已從孩子的學習園地變成長輩的活動場域,更因當地居民好評不斷、紛紛介紹朋友加入,成為照顧亞健康與失智長者的園區。

「重點是在社區家戶之間的互助共好。」張達人說,在社區據點的經營上,除了與既有醫療資源接軌,並舉辦各項健康促進與延緩失能的活動之外,更重要的是發掘每個長輩的能力、營造互相照顧的氛圍,比如退休的榮民伯伯是健康操老師、曾任國小老師的奶奶則擔任書法老師。同時也積極邀請在地居民擔任志工,鄰里之間互相看顧、這才是健康老化的防護網。

「生命繪本課程」是仁慈醫院經營慈悲關懷社區時,非常經典的課程。張達人感嘆說道,純樸的客庄,長輩是不太可能談論死亡的,因為那是一種忌諱。團隊先以善生的議題來切入,討論自己有哪些待辦清單,是生命完結之前想要去做的?再以影片來引導死亡議題,鼓勵長輩回顧自己的生命歷程,有苦、有痛,但都要接納自己的不完美。當然,也經常會碰到很抗拒的長輩,抗辯「到那一天來再想就好了」,但大家若能及早坦承生命有極限、面對生命的困境、發現自己內心的傷痛,從中找到自己的生命價值是非常重要的。

推動靈性關懷訓練與認證

「天主教重視醫療傳道,無論是神父、修女等神職人員,或是牧靈人員,在養成過程中需接受完整宗教性的神學及牧靈專業培訓,有許多甚至具備醫療相關專業資格,藉由醫療服務去傳揚穌基督博愛濟世精神。」張達人說,天主教相關人員出現在安寧團隊中,與醫護人員合作照顧末期病人,是長久來醫療現場常見的畫面。

天主教會是從2019年開始推動靈性關懷人員教育訓練、檢定與認證。除了初階、進階的課程之外,還包含臨床實習、書面審查、口試的環節。課程重點在於讓受訓者清楚了解,如何協助病人與各式社 會資源對接,以及與醫療團隊相處的準則。而臨床實習,則是實際演練如何擔任病家與醫療團隊之間的溝通角色,以及更重要的,靈性關懷人員絕對不可以讓不安與恐懼形於色。

張達人說,其實,進入緩和治療階段的病人,最需要的其實是一面鏡子,可以看見自己生命的重要時刻,有些是亮點、也有些帶著不堪,因此,最重要的就是要有同理心。天主教是以組織式與系統性的整合方式,投入慈悲關懷社區的推動,希望未來與不同的宗教共同攜手合作建立標準認證流程,推動讓「靈性關懷師」成為一項社會認可的專業執照。

滿足靈性需求 成就善生善終人間淨土
財團法人佛教蓮花基金會董事長 黃宗正

台灣有超過7 成的人口屬於泛佛教信仰,在佛教世界觀中,臨終其實是非常寶貴的修行階段,在適當的引導下,能夠徹悟宇宙萬物都是「苦、空、無常、無我」,對於陪伴者來說,佛法的真實智慧,也是面對生死離別時,最好的力量泉源。

「對末期病人來說,科學無法回答自己面對死後世界的恐懼,此時,宗教師是連接未知死亡狀態的橋梁。」佛教蓮花基金會董事長黃宗正說,有些病人在生命末期時發現自己有著極大的靈性需求,想要道歉、尋求寬恕,此時,最能夠安撫病人的角色莫過於宗教師。

現時,台灣並沒有專門培育臨床佛教宗教師的機構。佛教蓮花基金會擔起了當代社會的缺口,一路摸著石頭過河,成立「台灣臨床佛教宗教師培訓中心」,模擬醫院訓練實習醫師、住院醫師的方式, 有志於此的法師不僅要參加基礎課程,通過口試、筆試,更要經過充足的臨床實習、繳交個案報告,才能得到授證。

積極培育臨床佛教宗教師

至今,蓮花基金會一共培訓了70多位臨床佛教宗教師,這些宗教師初期在醫院安寧病房工作,後來逐步擴展到社區之中,投入社區安寧靈性關懷最著名的佛教組織是「大悲學苑」,過去10年,大悲學苑與北市聯醫系統合作,如果末期病人想要回到社區,大悲學苑的宗教師就會接手擔任個案在社區的靈性照顧者,目前已經照顧超過650位社區安寧個案,以靈性關懷角度引導病人與家屬獲得心理上的平靜。

不過,專職佛教宗教師的人力實在有些缺乏,追溯其原因,是因為近年來台灣佛教已逐漸面臨少子化與高齡化的雙重影響,在中小型道場,法師為了維持生計,必須以更少的人力維持道場的繁重工作,如果投入臨床宗教師工作,幾乎等於無法兼顧原本道場工作。大型道場雖然不乏積極走入社區、舉辦許多入世而親民的社區活動,然而,若信眾需要臨終關懷,大部分的法師只能誦經祈福,未必能真正達到靈性的撫慰。

「這樣很可惜,其實道場是很適合進行社區慈悲關懷的場域。」黃宗正說,2022年,蓮花基金會主動與法鼓山合作,開辦「安寧緩和靈性關懷工作坊」,由蓮花基金會的講師到法鼓山替各分院的執事法師授課,提供28小時的基礎課程, 雖然與正式臨床宗教師的600個小時相比有落差,但經過一週的密集課程後,法師可以在日常弘法時,帶入「不施行心肺復甦術」(DNR)、《病人自主權利法》、四道人生等生命議題的思索,如果信眾或他們的親友遇到生命議題,也知道要向哪些單位求取援助。另一方面,位於中和的南山放生寺,也在日常舉辦的長青活動中, 以活潑方式融入佛法並舉辦「預先實習臨終情境」的活動。

期盼各里進駐靈性關懷志工

除了宗教師的培訓,佛教蓮花基金會也長期投入靈性志工的訓練,不僅依據訓練程度不同區分等級,也設計一套督導機制。無論是靈性志工或是臨床佛教宗教師的培訓,都曾獲得國家品質標章暨生技獎(SNQ),先前因疫情而中斷,目前正在積極重新籌備。黃宗正說,希望能達到一位法師搭配兩位志工進行個案訪視的目標,達到有效率又有品質的陪伴,目前已在全台有633位志工。

「如果全台灣每個里都有靈性關懷志工,社區可以帶給家屬的能量就會完全不一樣。」黃宗正表示,如果鄰里間有人過世,經過訓練的靈性志工懂得引導對方的悲傷,就不會只是彼此尷尬地說聲「節哀順變」,社區的能量就會變得更溫暖,成為善生善終的人間淨土。

 

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