【豐足五感】到宅牙醫|行動牙醫服務 居家口腔守護者

作者: 
口述、照片|范綱信 整理|凃心怡

許多人不知道,長期臥床病人的口腔照護不周,有可能造成反覆住院,乃至生命危險,恩主公醫院自11年前推動到宅牙醫服務,守護居家臥床病人的口腔清潔衛生,以提升其尊嚴與生活品質。

11年前,恩主公醫院裡討論著一項沒有任何健保補助,也沒有加給支援的試辦計畫,踏出這一步完全仰賴居家護理師走進病家所看見的需求,以及醫院全力支持。

10多年過去了,恩主公醫院團隊從起初的單打獨鬥, 翌年衛福部開辦「到宅牙醫試辦計畫」,直至2019年宅牙醫服務正式納入「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」中。資源看似愈加充足,社會也逐步重視,然而帶著團隊往前衝的恩主公醫院贋復假牙科主任范綱信遺憾的說:「願意投入的牙醫師始終不多」。

口腔清潔不周 生命風險劇增

談起多年前,隨著居家護理師走進病家時所感受到的震撼,至今依然鮮明。范綱信坦言,自己長期待在診間看診,完全沒想過跨出診間幾乎是另一個世界。

「有些病人臥床長達二、三十年,期間從來沒看過牙醫,當然也沒洗過牙齒。」范綱信說,長年臥床的病人大多都有嚴重的口腔照護問題,大量的結石、蛀牙、牙周病等,導致即便病人不張口,惡臭也如影隨形。

這還不是最嚴重的。范綱信進一步說明,清潔問題衍申的牙周病更需要擔心。當病人口腔清潔不佳,細菌點滴侵蝕齒槽骨所引發的牙周病,會讓病人的牙齒逐漸鬆脫掉落,「牙齒掉下來,可能會吞進食道,但也可能會吸進支氣管,造成生命危險。」

「另一個風險,就是肺炎。」范綱信身處醫療場域多年,看見許多臥床或極重度身心障礙的病人,最後都不是因為本身的疾病造成死亡,而是因為肺炎,「口腔清潔沒有做好,不只是氣味不佳或牙齒鬆脫的問題。當病人嗆咳,把口水吸到肺裡時,口腔裡大量的細菌也會一起跑進肺裡,而造成肺部感染,萬一病人抵抗力不好時,引發肺炎的機率就會變得非常高。」

長年臥床的病人大多都有嚴重的口腔照護問題,若有牙醫進行居家醫療服務,可大幅改善病人生活品質。

用溫暖的心 貼心呵護患者的一口牙

小小口腔引發大大問題,探究起原因,發現不少是來自照顧者長期疏忽口腔清潔的緣故。范綱信說,「我們發現有這種狀況的,大多是插著鼻胃管的病人,家屬認為他們既然沒有用嘴巴進食,就不需要刷牙,或者只需要用海綿刷清潔就好了,但那是不夠的。」

言語中沒有責備,只有對衛教觀念薄弱的心疼,范綱信也發現,有另一群家屬雖然具備正確觀念,但病人的口腔長期沒有接觸物體,當牙刷進入時難免會因為反胃、噁心而緊閉排斥,因此即便家屬有心,卻也苦無解決之道。

於是,當居家團隊介入照顧後,除了教導照顧者如何為病人清潔口腔,也會提供一些幫助張口的小技巧,范綱信細心解釋:「例如將手指深入口腔臉頰處,往下巴處按壓,他的嘴巴自然就會張開,此時再放入張口棒,就有足夠的刷牙空間。」

范綱信曾服務過一位曾是畫家的病人,丈夫不但悉心照顧,同時將家裡打理得有條不紊,看得出夫妻高雅的生活品味。然而,當團隊進到她那不到4坪大的臥室,范綱信被眼前的情景嚇了一跳
── 房間裡竟然點了十餘盞的精油燈!

一問之下,男主人才羞赧的說,他很愛他的太太,因此即使她已經臥床多年,兩人依然共寢一室,「但她嘴巴味道真的太濃了,我連走進房間都覺得很辛苦,只有靠著這些精油燈,才勉強能待在這個空間裡。」

「我們幫他太太清潔洗牙之後,過兩、三個月再去,精油燈變少了。」范綱信笑容裡有滿足,「最後全部都沒了。」

他也曾遇過另一位頸部以下全身癱瘓的病人,雖然不需要靠鼻胃管進食,但卻因為無法自行清潔口腔,因此在這臥床的整整20年間,牙齒全部蛀光僅剩殘根,也蛀及神經,加上癱瘓沒有痛感,又住在沒有電梯的公寓4樓,因而遲遲沒有就醫。

直到到宅牙醫團隊走入他家,用了半年的時間將一根根蛀壞的牙齒拔除,再為低收入戶的他申請補助,製作上下全口假牙,完成後,病人展開大大的笑容感謝他們:「我終於能夠吃東西了,不然以前都是用吞的。」

另外,也有不少病人臥床前就裝妥假牙,「但當他們臥床之後因為無法即時調整,因此咬到或磨破皮很常見,這些我們到宅服務時就能即時處理。」

居家照顧病人不只是長期臥床者,范綱信與團隊也同時服務過許多安寧病人,照護經驗和技巧在不間斷的照護中持續累積傳承。例如頭頸癌病人,抗癌治療常常導致唾液大幅減少,因此他們在替病人清潔口腔前,會先抹上口腔凝膠、人工唾液等,以降低黏膜破裂的可能;而其他末期病人,范綱信不厭其煩提醒,一定要特別注意牙周病問題,「牙周病的細菌有可能經由血液流向全身,造成其他器官損害,所以末期病人的口腔清潔一定要更加強,才不會引起敗血症或是造成疾病惡化。」

范綱信認為,除了健康與衛生問題,醫療最核心的價值終究還是「人」,「讓末期病人有更好的口腔環境去吃東西,也是讓他活得久、活得好的重要方式。」

范綱信除了到宅進行醫療服務,更會詳細與家屬說明如何更完善照護。

到宅牙醫觀念漸普及 醫護人力嚴重不足

投入到宅牙醫的成效很驚人,范綱信經過這些年的統計發現,只要病人定期、妥善做好口腔清潔,其肺炎發生率可降低60%,從健保支出推算,雖然每年必須支付一、兩千萬的到宅牙醫服務費,但同時卻省下病人反覆住院所耗費的三、四千萬醫療費,不但大幅減下健保開銷,病人、家屬少受的苦更是無價。

然而,隨著申請對象愈來愈多,范綱信心裡一則以喜一則以憂,喜的是觀念逐漸普及,憂的是人力嚴重不足。

目前全台到宅牙醫師僅有143位,以新北市為例,目前新北市到宅牙醫師僅有5位,但需求對象卻高達10萬人,平均一名醫師就要服務2萬人,對比全台牙醫師約服務1,800人左右,比例相當懸殊。追究原因,范綱信指出三點,除了制度仍有待強化、部分地區幅員過於遼闊,讓「到宅」更有難度、最後則是訓練制度尚不夠完善。

「通常長期臥床的病人,他的口腔肌肉並不是那麼健全,哪怕只是一點點口水都有可能會嗆到。」范綱信解釋,也因此,無論是刷牙,或是牙齒治療的過程中為了幫助器械降溫所使用的水,都有可能讓病人難受的嗆咳,「如果牙醫師沒有經過充足的訓練,那種激烈的咳嗽可能會先嚇壞醫生。」

范綱信坦言自己也曾被嚇得不輕,不熟悉的治療環境、不容易處理的病人、加上動輒超過30公斤的設備,讓願意投入的牙醫師著實有限,即便醫療資源相對充裕的新北市,想要接受到宅牙醫往往需得等上一、兩個月。

讓病人獲得及時協助 期待更多牙醫投入

累積10多年的經驗,恩主公團隊對於嗆咳已經有了一套得心應手的解決方式,為了讓更多有心付出卻苦無學習機會的同業夥伴也能加入在宅陣容,他們開辦免費的訓練課程,手把手的的傳承分享,不為別的,就是希望更多有需要的病人可以及時獲得專業醫療的協助。

「前陣子有位病人等不到我們去,牙齒掉進氣管, 不巧當時還是疫情正嚴峻的時候。」回憶當時病人從緊急送醫、等待PCR結果出爐才能辦住院,在等候的過程中牙齒愈掉愈深,「本來只要用支氣管鏡就可以夾出來,變成要開刀取出,加上病人年紀大,身體狀況又不好,後來足足住院兩個多禮拜才出院。」

「在宅牙醫人數如果足夠,或許就可以避免這類問題。」范綱信表示,超高齡人口時代已經來臨,醫療模式也要隨之轉變,他會堅持走對的路、做對的事,也期待制度、給付跟上需求,讓更多牙醫師願意同行。

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