老衰在日常生活中常不被視為疾病，因此衰弱老人的安寧善終需求也因此未受重視。自2022年6月起，末期衰弱老人正式納入健保安寧緩和醫療給付的適應症，醫療與照護團隊也正緊跟需求及政策，健全相關評估與照顧專業內涵。
安寧專科醫師訓練初期聚焦癌症，而後擴大至器官衰竭病人，無論癌症或是器官衰竭，醫生多可憑專業和經驗掌握病程脈絡，讓安寧緩和療護得以在適切的時間點啟動。然而有別於癌症與器官衰竭，「衰弱」是一種既緩且長，又融合進日常生活的疾病，因此安寧緩和醫療究竟何時該介入一直是個難題。
隨著國內高齡人口日益增多，已可預見末期老衰將是未來的高齡照護重點之一，不僅政策已率先看見衰弱老人的善終需求，醫界也正加緊腳步， 透過評估量表、訓練課程等，期待提升醫療從業人員的照護敏感度， 讓專業適時介入給予協助。
曾被忽略的一角 難以察覺的衰弱
「衰弱是會變嚴重的，也會使生命受到威脅，但這個觀念目前還沒有建置在民眾或次專科醫師的思考邏輯中。」羅東博愛醫院家庭醫學科主任張賢政長年投入安寧緩和照護，提起衰弱老人，話語中稍有遺憾，「經濟或照護條件比較好的病人，可能可以透過單科或多科就醫獲得相對比較多的醫療照護；即便如此，隨著日益衰弱的過程或是進入末期衰弱時，依然會有許多需求並非多科醫療可以滿足。」
高齡者的衰弱容易被忽略，老衰問題也非看診、吃藥或是一次住院就能解決，以目前台灣高齡化速度看來，即將面臨的大量老、衰、死病人，更不是多開幾間安寧病房就能解決。
張賢政進一步解釋，身體衰弱是一個過程，初期衰弱就需要專業協助，不見得是吃藥，有可能是藉由合適的飲食與運動，以減緩衰弱，若處理得當，甚至能因此獲得更好的生活品質。
根據研究顯示，衰弱者常見的嚴重的問題，例如跌倒造成行動能力低下、失能、依賴，比起不是衰弱者的長輩，更容易進展至需要住到長期照顧機構接受照顧；此外，衰弱者的死亡風險比起許多單一疾病患者也較高。
張賢政拿出生命曲線圖說明，衰弱老人的生命曲線不像器官衰竭病人那般，出現大幅度的動盪，常常只是小波折，但整體卻持續下滑，「衰弱老人在面臨每一次的醫療事件後，曲線就會往下掉一點點，但不易讓人覺察，也很難預估。」
另一方面，現有的國民意識或是醫療照顧體系中，大多仍傾向從器官的觀點看待疾病，張賢政認為，衰弱老人的每個「不舒服」，在症狀與嚴重度來說可能都相對輕微，例如心臟不見得嚴重衰竭到需要就醫，腎臟也不見得衰竭到要洗腎，「因此衰弱不僅常被家屬忽視，在醫療分工細緻、次專科化的台灣醫療系統中，也可能會被略過。」
頭痛醫頭， 腳痛醫腳， 各科都看過，藥物也越吃越多，但老人家仍然逐步走向衰弱，氣餒的不只是病人本身，家屬亦同，煩惱老人是否疏忽吃藥？抑或懶惰不運動？各種的質疑與不理解在衰弱老人的家中交結糾葛，令人感到無奈。
評估三步驟 助第一線判斷需求
然而在醫療現場真的只能無可奈何的接受現狀嗎？張賢政並不認為，且肯定表示，早在許多年前，台灣醫界早已看見衰弱老人的需求與存在，並積極向國外學習、反覆調整，以建構台灣在地化的衰弱老人評估與照護模式。
2019年在衛生福利部國民健康署的支持之下，由台灣安寧緩和醫學學會集結涵蓋生理、心理、社會及靈性等第一線人員，共同編撰《衰弱老人安寧緩和醫療照護指引》，並發展相對應的線上教材供教育訓練推廣之用。
有關衰弱老人何時開始適合接受安寧緩和照顧，在指引中建議，以三步驟的評估模式加以判斷。
第一個步驟，是在臨床場域中，發現功能下降的衰弱老人。
可透過「長者衰弱評估表（SOF）」或「Linda Fried評估量表」，篩選出有需求的衰弱老人，其中初期衰弱者，可提供適切的照護、治療以及功能訓練等，改善衰弱或延緩衰弱進展速度。
第二步驟即是評估預後，預期存活時間是否少於1年。
張賢政坦言，評估存活期始終是衰弱老人領域中最棘手的一環，如今透過The Frailty Index、Canadian Study of Health and Aging-Clinical Frailty Scale（CSHA-CFS）以及Supportive & Palliative Care Indicators Tool（SPICT）等衰弱評估量表，都有助於存活期預估參考，也可以使用驚訝問題。
第三步驟使用SPICT，評估是否轉介至安寧緩和照護。
前項所提到的SPICT量表亦可延伸至此。面對需求無法被滿足的衰弱老人，透過原本的家庭醫師加強照顧，或可尋求緩和醫療團隊協助。
加快腳步 照顧從醫院擴散到基層
目前在衰弱老人照護領域中執行最完整周詳的國家，張賢政認為，英國值得一提。但英國的醫療體系有明確的家庭醫師制度，可由家庭醫師擔任核心照顧與覺察要角，因此需要時能適時轉介專科團隊，可惜這種照護流程很難直接複製到台灣。
「隨著癌症、器官衰竭等治療愈來愈進步，人們較不會因單一癌症或單一器官衰竭而死亡。」安寧病房有限，衰弱老人衰退緩慢且照顧過程漫長，張賢政表示，目前除了家醫科、老人醫學科醫師積極投入其中，其他專科醫師也必須要有基本知識，再者社區診所醫師的投入，也將有助於台灣在衰弱老人照顧上大步跨前。
「舉例來說，如果老人在家接受有居家醫療團隊照顧，那麼當病程進展到衰弱的時候，最理想的初步安寧提供者就是這個團隊；若老人本身因單一器官疾病在醫院就診，這些專科醫師也能先兼顧他的緩和醫療需求。」前端有基層醫療的支持，一旦衰弱加劇，就可以透過轉介，讓安寧專科團隊即時介入。
「這早已不只是理想，而是已經逐漸落實且持續進步中。」張賢政欣慰表示，近年衛福部醫事司與國健署等單位，皆陸續以不同內容的計畫案，推動基層醫療的安寧療護，如有部分縣市嘗試由醫院輔導基層診所醫師、小型地區醫院或養護機構的醫護人員，共同分擔安寧照顧需求。
「隨著診所醫師在這些工作的參與深度與經驗值愈來愈高，衰弱老人的照護能量也在積極提升中。」加上COVID-19疫情大爆發，基層醫師投入居家隔離病人治療，無疑也為衰弱老人的安寧緩和照顧模式奠下基礎。
張賢政進一步分析，台灣人口高齡化速度陡升，比大部分國家都快，「我們從7％變14％，或是從14％變20％的速度，在全世界都是數一數二的快。」因此衰弱老人需要更多社區基層、長照機
構，甚至是跨醫院的合作，才能滿足廣大需求，張賢政有感而發表示：「在這個快速老化的時代，醫療與照顧體系的整合性因應必須加快，而且刻不容緩。」