【封面故事】將衰弱老人納入健保安寧給付對象中|政策步步走向完整 滿足國人安寧照顧需求

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整理|凃心怡 圖|Shutterstock

面對人口高齡化趨勢,台灣安寧緩和照護運動逐步走向多元與全面,2022年6月1日起,更在癌症與非癌八大類之外,增列4類對象,其中末期衰弱老人即是其一,期待能透過政策的支持,為衰弱老人帶來更周延的照護。

預估就在2025年,台灣將進入超高齡社會,面對高齡者的長期照護及善終需求人數與日俱增,政府及醫療體系無不繃緊神經,超前部署。檢視台灣安寧療護對象侷限於「病人」,沒有特定器官重大疾病、卻因年邁造成的「衰弱」的長輩,往往因病程難以評估,失落在醫療網絡中。

衰弱不只是年紀帶來的退化問題,而會伴隨失能與生活品質低落,偏偏這些衰弱老人卻因為政策與醫療現況,難以在衰弱症進入末期時準確銜接安寧療護服務,為了能讓衰弱老人的醫療和生活照護得以無縫銜接,因此健保署在彙整各單位意見並研議審定後,於2022年6月1日公告實施安寧給付增列對象,將衰弱老人納入其中。

循序漸進 大開安寧照護之門

前國民健康署署長、目前為花蓮慈濟醫院緩和醫學中心主任王英偉表示,台灣第一波安寧緩和照護運動自1983年展開,首次將安寧療護概念帶進台灣,當時,照護對象以可以明確分期的癌症病人為主,並發展安寧病房、共照與居家安寧等。

第二波則推動非癌症安寧服務;王英偉擔任署長期間,更積極銜接第三波運動,著重老人安寧、兒童與新生兒安寧、癌症早期緩和照護、社區與長照安寧、新科技引入安寧療護、病人自主權利法與慈悲關懷社區/城市等。

同時推動豐富多元的內容,來自多年醞釀,回憶十幾年前擔任國健局副局長期間,王英偉在一次機緣下研讀Allan Kellehear所著的《Empowerment for patient and family in the community(健康促進的緩和照顧)》,「作者以公共衛生的概念看待緩和照顧,將健康促進也包含了末期照顧階段。」

王英偉時常告訴學生, 若要以一個英文單字代表健康促進, 無疑是Empowerment,增能賦權,「從生到死都要健康促進,要讓民眾有足夠的能力來照顧自己的健康。」

2017年王英偉前往梵諦岡簽署「老人安寧療護世界宣言」,心中對老人照顧的種子也有了發芽的機會。當時全世界安寧專家皆匯聚於此,透過臨床、病人與家屬、人權、靈性宗教等四大面向討論老人照顧問題。

「當時台灣對老人照顧的輪廓,還是以慢性病照護為主軸。」王英偉進一步分析,由於長者大多都有多重慢性疾病,頭痛醫頭、腳痛醫腳,分科醫療造成重複用藥等問題,生命末期照護也成為各科間的模糊地帶。

「其實,『衰弱』本身就是一種疾病。」

國健署委託台灣安寧緩和醫學學會編纂《衰弱老人安寧緩和醫療照護指引》,醫療界亦肯定其重要性,面對衰弱老人得以納入安寧給付對象,王英偉表示欣慰,「當衰弱被健保認定是會造成死亡的因素之一時,就能更全人的去看待衰弱老人的醫療需求。」

健保全力支持 扶持衰弱老人照護上線

「過去,許多人認為衰弱老人的醫療照顧很難看到顯著成效。」健保署署長李伯璋在醫界多年,臨床上看見不少因此造成醫療不足的遺憾,而與他有同樣覺察的人雖不多,但也匯集為一股力量,「安寧專家、團體或部分醫護也開始注意到,衰弱老人有其安寧緩和照護需求」,有時在醫療與生活照護緊密配合下,原本衰弱的老人還能因為享有更好的生活品質,而重回相對健康的狀態。

李伯璋肯定表示,民間發聲的力量功不可沒,健保署對此也樂觀其成,因此積極部署,網羅各方意見,於2021年10月7日召開「安寧療護支付標準修訂討論會議」,邀請安寧相關學會、中華民國醫師公會全國聯合會及台灣醫院協會等團體,就收案條件修訂進行討論,並於次年3月10日於「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」中提案討論通過增列包含末期衰弱老人、末期骨髓增生不良症候群、符合病人自主權利法第十四條第一項第二至五款條件病人及罕見疾病或其他預估生命受限者等4類對象

其中,考量衰弱老人常見多重共病,其功能衰退速度及存活期難以預測等問題,加上可能因慢性失能,長期居家或入住照護機構,因此衰弱老人的安寧醫療照護於2022年6月1日展開。

而安寧居家照護場域除原有的機構外,另2022年3月1日新增住宿式長照機構及退輔導會榮譽國民之家;另一方面,為了因應住民緊急照護需求,更要求提供安寧療護的機構應提供24小時電話諮詢。此外,6月將衰弱老人納入安寧健保給付之後,也增訂醫師、護理師緊急訪視費用支付加成,藉此鼓勵提供即時且更周全的照護。

多年計畫奠下基礎推動加速前進衰弱老人照顧政策雖已逐步完善,但李伯璋坦言,雖然有如Supportive & Palliative Care Indicators Tool(簡稱SPICT)等評估工具協助醫師診斷出衰弱老人,然而這對醫師而言依舊是挑戰,「必須考驗醫師察覺病人衰弱的敏銳度。」

即便如此,李伯璋仍樂觀表示,目前健保署與醫界正積極從避免不必要的檢查與藥品上的浪費、調整部分負擔等方面,讓資源有更合理的分配,尤其是安寧給付,「只要國家制度完善、足夠資源,加上全民同心支持,台灣在這方面有信心能做得很好。」

李伯璋口中的全民同心並非口號,而是近幾年已經起步的社會運動。

例如國健署2017年至2019年委託安寧緩和醫學學會執行的「老人安寧培訓及推廣計畫」,不僅大量研讀國外文獻,也多次找來國內外專家舉辦討論會議,並到台灣各地舉辦座談會,邀請在深入社區裡照顧衰弱老人的診所醫師、醫院安寧團隊,以及包含社工、心理、物理治療、職能治療、社區長照工作人員等,反覆對話交流,分析國外作法及國內困境,進以描繪出本土化衰弱老人的照顧脈絡。

除此之外,羅東博愛醫院家庭醫學科主任張賢政對於衛福部醫事司於2018年委任8家醫院輔導社區基層院所,推廣「安寧緩和社區照護模式計畫」也深表認同,「雖然計畫僅有短短8個月,但也因此培育出許多基層診所、居家護理所願意且能夠投入居家安寧行列。」

張賢政表示,當計畫結束,部分的行動依舊熱切支持,以羅東博愛醫院在地統計,目前當地投入居家安寧照顧的診所,其所負責的患者高達7成皆為非癌症病人,而其中絕大部分都符合衰弱老人的條件。

隨著高齡人口增加,傳統以住院或僅由安寧專業人員提供末期醫療照護的模式已漸漸無法滿足需求。李伯璋也表示,Allan Kellehear所提倡的「慈悲關懷社區」尤其重要,「社區民眾的增能賦權與參與,能讓更多的衰弱老人得到妥善照顧。」

未來健保署除了定期邀集相關專家與團體,共同審視安寧療護收案條件及相關規範外,也將提升安寧療護的品質。

隨著衰弱老人已被正視,王英偉也期待在政府與民間的齊心協力之下,逐步走向第四波運動──不要遺漏任何一個人,「例如有認知障礙、身心障礙,以及遊民跟受刑人等,面對這些醫療弱勢中的弱勢,在台灣安寧緩和照護發展逐步成熟時,也必須開始思考讓每位國民都能享有足夠照顧。」

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