【安寧療護面面觀】身體舒適 心才能歸於安寧

作者: 
凃心怡

照片: 安寧照顧基金會、達志影像

走進安寧療護的第一線,這個醫療團隊不再執著於替病人打贏每一場生命保衛戰,而是專注於從病痛的手中,努力地替病人爭取更多名為「舒適」的生命尊嚴。

「如果病人的身體一直在痛,痛到他睡不著、發脾氣,除了安慰,我們還能再替他多做些什麼?」安寧照顧基金會董事賴允亮教授回顧數十年來在臨床上的所見所聞,字字句句問得清晰。

舒適醫療 止痛優先

「身體症狀的治療,是安寧的入門。」賴允亮進一步解釋,光是有熱心與愛心是無法讓病人歸於安寧圓滿。回溯歷史,古代安寧照顧的方式只能透過尋求宗教的支持與陪伴;直至1960年代,醫療機構開始做安寧時,「疼痛控制」成了安寧醫療的首要之務;時至今日,嗎啡已普遍用在安寧病人身上,有效控制這個難纏又折磨病人的症狀。

然而,若回首30年前國內安寧正值起步之際,嗎啡的使用不僅不夠廣泛,甚至因為限制重重,必須層層報備,醫學中心以外的醫院更不敢輕易使用,在那個年代,「所有的末期病人都在痛。」賴允亮語氣中裝載著沉重。

為了減輕安寧病人的疼痛,作為全台灣第一間安寧病房,馬偕紀念醫院在初期就使用嗎啡為安寧病人止痛,甚至費盡心思自國外引進「病患自控式止痛器」(PatientControlledAnalgesia,PCA),當病患感到疼痛時,只需輕壓手邊的按鈕,適量的嗎啡就會透過導管注入體內,達到止痛效果。

有別於傳統上需呼叫護理師前往施針,PCA成功縮短許多病人的疼痛過程,但也引起政府相關單位的注意,直指馬偕醫院的嗎啡使用量飆升,恐觸犯毒品管制相關規範,敬請醫院配合調查,甚至派人親自到院察看監督。

「事情發生後,我們深知接下來要做的事情,就是讓嗎啡的使用不再污名化。」賴允亮進一步解釋,「嗎啡只要按照規矩使用,既不會成癮,也沒有上限問題,最大的副作用是便秘。」

教育嗎啡的相關知識,成為推廣安寧的當務之急,這群有經驗的臨床醫師大力向社會宣導、破除迷思,如今嗎啡的正確使用方法已成為基本常識,而臨床醫師為病人減緩身體上不適的任務,仍在進行中。

幫助病人克服疲累

「在安寧療護上,我們是用人文思考,先替病人減除不舒適,再來談治病。」為了替症狀控制找方設法,賴允亮攜手團隊進行大規模的末期病人本土資料分析,發現隨著時代的演進,在妥善且適當使用嗎啡後,末期病人最大的苦楚不再是疼痛,而是疲憊。

「大家覺得虛弱對生病的人來說,是理所當然的。」輕輕搖頭,賴允亮將語氣放緩,逐字逐句地替末期病人發聲:「安寧最主要的精神,就是理解痛苦並非是天命,病人有不痛不累的權利。」

發現末期病人承受著現代醫學無法緩解的「疲憊」,台灣安寧專家勇往直前,經過多年的研究與尋找,終於在中藥「黃耆」中成功找到有效緩解癌因性疲憊的成分。黃耆是著名的補氣中藥材,臨床試驗結果顯示,接受黃耆萃取物注射的患者有六成可以獲得症狀改善,效果甚至可以維持八周之久,「現在我們正在積極讓這類藥物納入健保給付,期望讓所有的末期病人享有『不累』的基本權利。」

舒適護理 從心出發

說起30年前的安寧舒適護理與30年後的今日有何不同,自1995年就踏進安寧病房的資深護理師劉景萍認為:「論做法都是一樣的,不同的,我想是心態。」

在那個大家對安寧療護都不甚了解的年代,曾有病人在住進安寧病房後,千叮嚀、萬交代地拜託醫護人員別讓其他家屬知道,而陪著病人辦理入院的另一半更是倍感壓力:「如果讓我婆婆知道了,她一定會怪我讓她兒子來這裡等死。」

回憶起這個在記憶中早已泛黃的案例,劉景萍坦言,自己當年何嘗不是如此。「去安寧病房之前,我還在內科服務,也曾念過一位病人,我說你的主治醫師那麼盡心地在治療你,你為什麼還要轉去安寧病房?」直到她遇到一對母子,當時兒子已經是肝癌末期,因為腸胃道出血、吐血,身上的病人服總是沾著一點一點的血跡,而這位母親在兒子病逝之後,遲遲走不出巨大的傷痛。面對這樣的傷痛,劉景萍覺察到自己的無力,這才轉往安寧病房找尋解答。

透過一連串接觸與理解後,劉景萍才明白,原來有些臨床上司空見慣的事,對於多數家屬而言卻是很大的衝擊與創痛,「如果當時他們轉到安寧,有洗澡機、身體上有專人清潔照顧,或許在兒子死後,這位母親就不會背負著滿心的愧疚。」

劉景萍也相信,透過最貼近的醫療照顧,最能打動社會大眾的心,「現在有翻身擺位枕、洗澡機、精油按摩,早期這些東西都仰賴進口,要價昂貴,我們只能想方設法。」例如要幫病人按摩時,病房用不起高貴的精油,便尋找市面上最溫和的中性乳液再混合凡士林;傳統按摩仍有不足,他們就去學指壓按摩、穴道按摩;一間病房的經費只夠配置一台噴霧機,就分配時間,讓每個病人輪流使用。

正因為看到安寧團隊的用心與細心,病人的身子舒適了,家屬的心也舒坦了,在那個安寧發展舉步維艱的年代,病人離去之後,家屬因為深受感動而回饋的案例也不勝枚舉,「他們開始捐氣墊床、精油,醫院也慢慢提撥經費補足所需,安寧病房逐漸有了今天的完整樣貌,現在的安寧病人也才可以得到最舒適的照顧。」劉景萍心中仍盈滿著感動。

舒適安寧 步入社區

當安寧療護的模式與用藥方式逐漸成形,觀念也逐漸普及,有一群在醫院的團隊開始嘗試走出舒適圈,進到社區,期待能將專業知識與技能帶出院外,協助更多的末期病人。

賴允亮分析,由於歷史背景,台灣的醫療觀念受日本影響頗深,認為生病就該到醫療院所去,因此台灣安寧自起步後,首先發展安寧病房,漸趨成熟後才逐漸打破病房的藩籬,從安寧病房走進其他科別病房,形成安寧共照制度。接著便是安寧社區化,「除了追蹤末期病人回家後的居家照顧,這五到十年間,地方醫療院所包含開業醫紛紛投入安寧,希望能達到就地安寧、在地善終的目標。」

如今社區安寧在各地逐漸開展,一支位於台灣中部的團隊早已在這條路上開闢出新的光景。現任衛生福利部南投醫院放射腫瘤科主任翁益強回想起走入社區安寧的因緣,笑容中有著靦腆,「自1995年接觸到安寧後,我想著學了就是要做,於是主動詢問要去幫忙癌症病人換管路的居家護理師,需不需要我幫忙、也跟著去看看?」

原先只是想從中摸索練習,但隨著越看越多,翁益強發現社區安寧的需求竟是如此廣大,對象早已不限癌症病人,高齡、失智、身殘者等非癌病人都有其需求。「很多社區老人其實不想去醫院,他們雖然沒什麼大病,但不能吃又虛弱,體溫一升高就被推到醫院處理,穩定後再回去。」像這樣來回奔波的案例並不少,本人不願到醫院,家屬又難照顧,這時他們這群深入社區的安寧團隊就能幫上忙。

幫助病人真正的回家

「有時我們會幫忙做些醫療措施,替病人及家屬多爭取一些時間,讓他們有機會為善終做好準備,無論身、心或是靈。」由於部分國人仍堅守在家善終的傳統,翁益強見到的「回家」,大都是戴著氧氣,以一種「形式」回家,「但真正的回家應該是把握病人意識還清醒時,那樣回家才有意義,不是嗎?」

要做到這點,翁益強深知必須要有完整的社區安寧服務,病人與家屬才能安心回家,單靠自己的力量遠遠不足。於是他和南投其他醫院以及診所的醫師共同組織一個「社區醫療網」,每週固定開會討論,也秉持同樣的信念走入社區居家,陪伴末期病人以最舒適的狀態走完人生最後一程,同時帶入安寧療護教育,讓家人做好道別的準備。

曾有位失智病人因為忘記如何吞嚥而難以進食,團隊便前往住家協助放上鼻胃管,但家屬執意要團隊再替老人家放上點滴,期待奇蹟再現。即便團隊成員深知老人家已時日不多,此刻裝上點滴只是徒增老人家的身體負擔,仍將點滴帶過去,「過程中我們花很多心力跟家屬會談,明確表示不是我們不願再給老人家多做一些醫療,而是他的身體已經衰退到一定程度。」一週之後,家屬主動告知:「我們已經做好準備了,請把點滴撤除吧!」沒多久,老人家在身上沒有多餘管路的狀況下,安詳地離開了。

除了居家照顧,安寧團隊甚至也運用社群網路功能,請家屬拍下病人呼吸異常或是傷口的狀況回傳,護理師就能即時判斷並提供照顧建議;另一方面,因生怕無法深入每一個有需求的角落,也特別開辦0800專線,讓有需求的民眾能免費撥打專線諮詢以獲得協助。

真正的安寧從來就不是只有在醫院的人才需要,更非癌症末期病人專屬,從醫院走往社區,已然成為台灣安寧療護下一個起點,這條路或許會走得辛苦,翁益強仍充滿樂觀,「社會的觀念已經在轉變,以前末期病人送到急診,你不插管會被告;現在是你如果幫他插管,家屬反而會氣呼呼地來告你。」

30年來,隨著醫療科技提升及國人思想觀念開放,安寧緩和醫療的照護方式也緩緩地蛻變成熟,陪伴著人們不痛、不累、不怕,安心走向那一條必經的路途。

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