【專題報導】從「安寧緩和醫療條例」修法 看呼吸器的撤除或不給予

作者: 
陳秀丹(國立陽明大學附設醫院醫師 / 安寧照顧基金會委員)

先進國家重視末期病人的生活品質與尊嚴,不做妨礙病人善終的醫療,台灣醫界也應讓臨終病人保有尊嚴死亡的權益。

為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益,台灣在民國八十九年六月七日施行安寧緩和醫療條例,九十一年十二月十一日修正第3、7條條文,其實這個安寧緩和醫療條例目的就是要保障國人命終時的自然死權益,但對於已經被施以心肺復甦術(包括使用呼吸器、洗腎、葉克膜⋯等)後持續無意識狀態的病人,他們用以維持所謂生命跡象的維生設備,醫師或家屬可以主張撤除嗎?這個問題並沒有明白講清楚,也因此,明明病人已是生命末期,卻得沒有尊嚴地忍受高科技所帶來的痛苦,延長死亡的時間;家屬也難過,醫護人員更是無奈,國家經濟也受損。

去年的九月中旬,在趙可式老師領軍下,關心安寧療護的前輩們一起到立法院召開公廳會,本人也上臺發言。之後發生一位老先生親手結束老伴生命的人倫悲劇,各大媒體與社會大眾不斷地對這個議題展開大規模的討論,終於在2011年1月10日三讀通過萬眾矚目的安寧緩和醫療條例修正案。這是經過多次正反兩方討論後的折衷結果,內容雖然不是很完美,也讓許多真正從事安寧緩和工作的醫療人員有點失望,但至少對國人的自然死權益又多了一點保障。

新增條文內容讓醫師可以明正言順地終止或撤除末期病人原先已施行的心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為,如洗腎、葉克膜⋯等),但這必須有以下條件:

1、兩位相關專科醫師認定病人確實為末期病人。
2、經病人原先指定的醫療委任代理人簽署「終止或撤除心肺復甦術同意書」,如果原先病人在意識清楚時沒有指定醫療委任代理人,則由最親近親屬,包括配偶、成人子女、孫子女、父母一致簽署「終止或撤除心肺復甦術同意書」。
3、具有前兩項要件後,經由醫院醫學倫理委員會審查通過後,醫師就可以撤除維生醫療設備,讓臨終病人免受無意義的痛苦。

當然,這一切均不得違背病人昏迷前的意思。醫學倫理委員會的成員是由醫學、倫理、法律專家及社會人士組成,其中倫理、法律專家及社會人士之比例,不得少於三分之一。

台灣每年有兩萬多人屬於長期呼吸器依賴患者,病人的生活品質相當差,絕大多數的病人是意識不清楚的可憐人,長期躺在病床上,無法享受人生的美好,過著有如人間煉獄般的生活。健保局最近幾年每年要花兩百多億元在長期呼吸器的使用上。有了這個修正案,我們就可以來討論這類病人日後的問題,要不要拔除氣管內管?要不要終止呼吸器的使用?要不要停止洗腎...等?當然,這個問題有許多醫師不願意主動和家屬談,因為怕引起家屬誤會;我也曾聽某些家屬抱怨他們親人所在的慢性呼吸器照顧病房醫師不同意執行維生設備的撤除,這些都有待各界努力來改善。

相較於目前呼吸器的撤除困難重重,呼吸器的不給予就相對單純多了。先進國家重視末期病人的生活品質與尊嚴,不做妨礙病人善終的醫療,台灣醫界也必須趕上時代的潮流,讓臨終病人保有尊嚴死亡的權益。

安寧緩和醫療條例早就訂定病人可以不要接受心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)的情況,如果病人符合以下要件就可以不必被施予所謂的臨終酷刑:

1、應由二位相關專科醫師診斷確為末期病人。
2、病人本人簽署意願書。但如果病人未成年,簽署意願書時應得到其法定代理人的同意。
3、如果末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,病人當然無法簽意願書,這時可由其最近親屬出具同意書來代替。但這不得違反末期病人在意識清楚時所明示的意思。

所謂最近的親屬是指:

(一)配偶。
(二)成年子女、孫子女。
(三)父母。
(四)兄弟姐妹。
(五)祖父母。
(六)曾祖父母或三親等旁系血親。
(七)一親等直系姻親。

由最近的親屬出具同意書時,只要有一個人簽署就可以了,如果病人的最近親屬意思不一致,就依照上面所列的先後來排優先順序。當順序比較後面的親屬已經出具同意書,而順序較前面的家屬如果有不同的意思,就應該在尚未施行心肺復甦術前以書面來表示不同的意見,也就是推翻先前順序比較後面的親屬所簽的同意書。如果不施行心肺復甦術的時間已經過了,那順序較前面的家屬也不能指責其他人員。

呼吸器等維生設備的使用其實是花錢買時間,利用這些時間來找出造成這器官衰竭的原因,絕對不是一用就得用到死。注重生命末期照顧的國家是不贊同無效醫療的,甚至是明文禁止的。無效醫療的定義如下:

1、量的無效性:經實證分析(例如最近的一百個類似案例經治療後,都無法得到實質的效益)或其他醫師個人或同事的執業經驗顯示治療並無實際效益。
2、質的無效性:僅能延續生命本身(如:延續永久無意識的狀態) 或是治療並不能減免急救照護的情形,其治療並無實際效益。

記得我曾在紐西蘭一個公開的醫學討論會上介紹台灣的呼吸器使用情形,當場引起許多外國醫師的質疑,他們說「你們台灣的醫師為何會如此折磨病人呢?」,我很無奈的一一說明,包括法律對醫師不友善、病人或家屬對醫療的不理性期待、早期的醫學教育欠缺善終的觀念等。

醫師不只要救人,也要讓病人保有善終的權益;一味地用先進醫療設備來拖延長輩的死亡時間,絕對不是孝須,也不是站在病人的最大利益來考量,愛不能太自私。透過慎重的考量呼吸器的不給予和撤除,應可減少許多遺憾。

病人之心肺復甦術,得經配偶、成人子女、孫子女、父母及醫療委任代理人一致共同簽署「終止或撤除心肺復甦術同意書」,並經醫院「醫學倫理委員會」審查通過後,停止或撤除心肺復甦術,當然,這一切均不得違背病人昏迷前之意思表示。此一修法終為紛擾已久的消極安樂死找到一個暫時的解決出口,提供那些為不可治癒的末期病人實施有尊嚴的消極安樂死之行為人一個可以阻卻違法免除刑責的法定事由。

經過多年的討論,安寧緩和醫療條例修正案終於在2011年1月10日經立法院三讀通過,明訂明訂瀕死且意識不清的病人被診斷為「末期病人」,經家屬一致簽署「終止心肺復甦術同意書」,再由「醫學倫理委員會」的認可後,醫師可進行拔管、終止生命,讓安寧臨終邁向「預防受苦」的一大步,讓臨終病人免受無意義的痛苦。

 

 

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