在病人失去決定能力時，應先根據他們先前表明的意願或所立下的醫療指示來做決定，其次才由他們的代理人依照病人的意願與利益為其做出決定。
及早透過與病人及家屬詳細坦誠的溝通，來避免急救與撤除維生治療之倫理法律兩難處境，最重要的還是要保障末期重症患者的自主、權益與尊嚴，還給病人一個安寧與善終權利。
82歲王老先生因為癌症末期併發多重器官衰竭，醫師判斷王老先生已經接近生命終點，不適合進行任何侵入性的積極治療，建議不施予心肺復甦術等措施。家屬正在考慮何時要將王老先生帶回家⋯。
78歲李奶奶因腎臟腫瘤合併肺水腫、腎衰竭、心律不整等疾病，已陷入昏迷，仰賴呼吸器維持生命，家屬希望將老奶奶帶回家壽終正寢，免除侵入性治療的折磨⋯。
臨床上我們常遭遇類似上述之末期病人，醫師或家屬必須考慮撤除維生治療，然而也會面臨倫理兩難。由於重症末期患者，時常必須藉助各種急救措施或醫療儀器來維持生命，這些治療方式有些極具侵入性，帶來病人的痛苦與身體之損傷，例如氣管切開術、呼吸器、血液透析、葉克膜、壓胸與電擊等。有些僅屬支持性之治療方式，侵犯性較低，例如放置鼻胃管、靜脈輸液、輸血、抗生素治療等。不管是侵入性或支持性之療法，病人一旦脫離這些儀器或導管，往往就無法繼續生存；然而儘管使用這些急救措施，大部分末期病人也沒有恢復生命的可能性，上述維生治療措施，僅僅是持續其脆弱的生命跡象或延長其死亡的過程而已。
面對這類重症末期病人，即使急救也無法改善其病況，許多醫師會建議不施予侵入性治療措施，以避免招致不必要之痛苦，甚至會建議家屬可及早預備後事、辦理出院回家。因為依據華人文化，很多老人家重視往生的處所，希望可在家中「壽終正寢」（在家中正廳過世是為「正寢」），此刻就會面臨是否要「撤除維生治療」措施之抉擇。當患者已經沒有任何的知覺與意識時，要不要使用或是撤除維生治療，常會形成困難的倫理法律問題，因為撤除的當下就可能會立即造成病人生命的結束（例如呼吸器、葉克膜），或縮短病人的存活時日（例如點滴、鼻胃管、透析），「撤除」的動作，算不算是加工殺害病人? 而當患者是屬於嚴重腦傷、無法甦醒，卻又不會在短期內死亡的植物人狀態，考慮撤除維生治療更是爭議性高。然而，當重症末期的病人已經進入不可逆轉之「死亡過程（dying process）」（例如已經多重器官衰竭），此時撤除侵犯性的維生治療，以減少病人之痛苦並避免死亡過程的延長，在倫理與法律上又有何不正當呢？
在討論末期病人該不該撤除維生治療議題時，必須思考倫理及法律兩個層面。就倫理層面而言，撤除維生治療與否要考量「尊重病人自主」與「病人最大利益」。就「尊重自主」而言，在病人尚具決定能力時，他們有權為自己的醫療照護措施做出決定；而在病人失去決定能力時，首先應根據他們先前表明的意願或所立下的醫療指示（advanced directives）來做決定，其次是由他們的代理人依照病人的意願與利益為其做出決定。在「病人利益」方面，若維生醫療無法讓病情獲得改善，卻會為病人帶來更大痛苦，則維生醫療並非必要。因此，撤除維生治療是否符合病人的最大利益，就是醫師與家屬必須優先考慮的。英國醫學會（British Medical Association）指出：「醫學的目的在恢復或增進病人健康，俾使其獲得利益或減少傷害，如果無法達到這個目標，治療的正當性便隨之消失，停止或撤回治療並不違法，也不違背倫理原則。無視治療的品質與代價，不計後果延長生命，並非醫學的適切目標。」
從法律的觀點而言，我國安寧緩和醫療條例規定，20歲以上之成人都可簽署「不施行心肺復甦術意願書」，而當簽署人在經過兩位專科醫師診斷為末期患者時，得遵照其簽署之意願，不施予心肺復甦術。先前已經施予之急救措施或儀器（例如呼吸器），也可在尊重病人先前已經表示之意願下正當地撤除。倘若末期患者本人並未簽署「意願書」，也可由家人代簽「同意書」，效力相同於意願書，但不得違反病患本人之意願，亦可免除施行心肺復甦術。然而，若病患本人未曾簽署不施行心肺復甦術意願書，這類末期病人一旦使用維生治療儀器治療，即使家人簽下不施行心肺復甦術同意書，希望可以撤除維生治療，這在民國100年1月安寧緩和醫療條例修訂之前仍是無法進行的。因為在缺乏本人簽署不施行心肺復甦術意願書的情形下，我國過去的法律乃是持比較保守之態度，深怕有病人被家屬或醫師過早放棄急救。儘管家屬所簽立之不施行心肺復甦術同意書，仍然可以阻止對末期病人「尚未施予」之急救措施，避免無止盡、不必要、不適當的醫療，此法令仍造成許多倫理困境。因我國末期病人自己簽署有「不施行心肺復甦術意願書」比率不高，大部分的不予急救醫囑（Do Not Resuscitate Order）都是醫師在病人接近疾病末期、甚至陷入昏迷時，才請家屬簽下「不施行心肺復甦術同意書」。造成末期病人之許多急救或維生措施在給予之後，醫師雖已發現「無效」或者「過度」，卻因為這條法令而不敢加以撤除。亦即此一法令在保守解釋之下，只要病人未簽署不施行心肺復甦術意願書，所有的急救措施一旦給予之後就不敢撤除之，造成許多過度與不當之急救與傷害。此一法令在立法十年後之今年1月終於有所修正，修訂後規定：最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，依規定出具同意書時，原施予之心肺復甦術，得經配偶、成人子女、孫子女、父母一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦術。
本法條之修訂，在社會上引起許多正反的意見，反對之觀點認為讓醫療人員執行撤除維生治療之作為，就好比讓救命的醫師去作劊子手，令人無法接受。贊成的意見則指出，醫療已經無效及過度時本應該要立即終止，醫師本應負起善後責任。也有人指出，修法之後雖有放寬條件，但是要經過三道程序：兩位專科醫師判定、最近親屬們共同同意、醫學倫理委員會審查，執行起來還是困難重重。然而，此次修法至少解決了原條文中矛盾不合理之處：「給予急救後便不能撤除」。而為了避免法令濫用與缺乏家屬共識所造成的爭議，所增加之親屬共同同意及醫學倫理審查，也許是漸進放寬過程所必要，至於執行面之經驗如何，則有待進一步觀察與社會之討論。
至於有關倫理委員會審查部分，英美等國對於是否撤除維生治療，常採個案處理的方式，如果患者沒有明確的意願表示，或無法判定撤除維生治療是否符合病人之最大利益時，醫院常會透過醫學倫理委員會的討論與臨床倫理諮詢之過程，來檢視撤除維生治療是否符合病人之利益及是否合乎病人自主與價值觀等因素以作成決定。當醫院倫理委員會無法達到適當的決定，或與家屬之要求有所衝突矛盾時，有些案例則會送請法院裁判以解決爭議。台灣過去雖有醫院在發展臨床倫理委員會並提供倫理諮詢，但並沒有類似法律機制可以解決爭議。這方面在安寧緩和醫療條例修訂後，各醫院應該要積極預備因應此類案件倫理審查之需求。此外，醫師也應盡量在對末期病人急救之前，先確定患者是否曾簽署DNR意願書，以及判斷究竟患者適不適合進行急救措施，避免不當急救之發生，同時免除日後撤除維生治療之倫理難題。
而要減少撤除維生治療的疑義與矛盾，病人「不施行心肺復甦術意願書」簽署的普及，以及醫師對終末病人照護及溝通能力與素養之提升很重要。醫師對於告知病人終末病情之晤談技巧應有充分的訓練，而且這樣的告知應要有所全盤規劃。應及早與病人及家屬討論「預立醫療照顧計畫（advanced care planning）」，除了討論各種可能的治療目標以外，也應坦然分析治療成功與失敗的機率，討論如果治療效果不佳時，將如何進一步處理，是否需要施行急救，可以接受哪些措施；當病人失去意識時，將指定誰為其醫療代理人⋯。醫師尤其應該避免將急救與否的沈重負擔與決定權完全交予家屬去承擔，例如醫師若對末期病人家屬說：「你們要不要救，不救就會死⋯」，通常這麼一說，心急如焚的家屬基於情感與義務，第一反應便是「一定要救」，因為醫師提供之資訊不充分，而無法冷靜地去評估急救之利益與傷害、適當與不適當， 做出合理的決定， 導致過度地使用侵入性的急救與維生醫療，既傷害病人也浪費醫療資源。這樣的醫師所表現的，恐怕不是對病患與家屬最大利益之著想、對急救醫療措施適切性的判斷，而可能只是為保護自己、免除糾紛麻煩的便宜措施，是不負責任之急救行為(irresponsible conduct in resuscitation)，既不合乎倫理、也缺乏醫者應具備之仁心與專業素養。
本文最後重申，面對末期病人是否施予急救措施及應否撤除維生治療，本來就是十分重要與困難的醫療專業、倫理及法律難題。在現代重症醫療高科技之發展刺激下，加上醫師愈來愈擔心糾紛訴訟之醫界氛圍下，要避免過度、不當及無效醫療，反而挑戰更大(多做反而比少做容易)。然而，醫師應回歸醫者基本之倫理思維，審視何為「負責任的急救措施(Responsible Conduct in Resuscitation)」，及早透過與病人及家屬詳細坦誠的溝通，來避免急救與撤除維生治療之倫理法律兩難處境，最重要的還是要保障末期重症患者的自主、權益與尊嚴，還給病人一個安寧與善終權利。
說明：
本文較早之版本發表於：蔡甫昌，末期病人該不該撤除維生治療，健康世界2008; 395:70-73. 文中許多段落已依照我國安寧緩和醫療條例修法後進行調整。作者感謝健康世界雜誌同意轉載。