【專題報導】2011年馬來西亞APHC及香港照護機構參訪後記-香港及新加坡非癌症末期疾病的安寧照護模式

作者: 
謝至鎠(花蓮慈濟醫院家醫科醫師)

在疾病的早期就開始介入, 同時考量到患者和家屬的認知及能力, 尊重患者對於醫療方向的選擇並給予必要的協助, 這樣的溝通提高患者的照護品質也節省了醫療資源。

台灣的安寧療護發展至今已經超過20年了,除了癌症末期患者的照顧之外, 2009年開始,在安寧基金會和許多先進及有識之士的帶動之下,新安寧運動的概念,也就是非癌症患者的安寧照顧,有了迅速而蓬勃的發展,甚至引領了國家醫療政策的方向,推動健保於2010年9月將八大非癌症末期患者的安寧治療納入給付。從新安寧運動開始到現在,許多的安寧工作夥伴其實對於要如何去照顧一個非癌症的患者還是不太熟悉,從病患的轉介、藥物的使用、症狀的處理等方面,都不見得和以前的觀念一樣,也都是新的挑戰,這一方面,香港和新加坡在 發展末期腎病和肺病患者的照顧經驗,就非常值得我們引以借鏡。

今年七月參加了在馬來西亞檳城舉辦的亞太安寧照護年會,其中一個主題就是各國非癌症安寧治療的發展,香港和新加坡的代表分別發表了對於末期腎病和慢性阻塞性肺病(COPD)的照護模式,其中的觀念讓人2011年馬來西亞APHC及香港照護機構參訪後記十分印象深刻,會後的討論也促成了安寧緩和醫學會在十一月舉辦了香港末期患者照顧機構的參訪,讓我們實地體驗了香港的安寧工作者在這部分的努力及成果,也做了一些意見的交流及分享,以下就為大家簡單介紹這次APHC以及香港參訪所學習到的護經驗及心得。

末期腎臟疾病患者照護 - 香港模式

末期腎臟疾病的照護,香港主要是由醫院管理局九龍西聯網的明愛醫院所推動,一開始是一個院內的計畫,主要是由於院內已經有腎臟科以及老人科的專科資源,同時希望能為末期腎病需洗腎的患者提供跨專業且合乎其需求的服務,因而開始了腎臟紓緩治療門診。當患者經腎臟專科醫師評估為腎功能不佳有可能需洗腎,或經 Modified Charlson Comorbidity Index評估預後不佳時,專業醫療社工就會加入門診,與腎臟科醫師一起和病人及家屬會談,依據治療效益、經濟負擔、患者意願和預後等項目,與患者商討其預立醫療自主計畫(Advance Care Planning),若患者決定不洗腎,則為其安排腎臟紓緩治療門診或居家照護,一旦病情加劇或有其他需處理的症狀出現,則再安排住院治療或檢查。計畫當中,明愛醫院的團隊針對醫護及患者照護及生活自理能力的提升,發展了各類患者衛教單張、舉辦醫護人員再教育、制定 臨床準則、並且定期舉行跨專業團隊會議,經過四年半的追蹤,共有181位患者接受腎臟紓緩治療,平均年齡75.9 ± 8.7歲(接受透析患者的平均年齡為57.7 ± 12.9歲),平均存活時間為386.5 ± 37.8天;決定接受腎臟舒緩治療的原因大部分是擔心洗腎可能造成身體不適,佔81.8%,而接受舒緩治療後, 雖然身體的功能是下降了,但是社會功能卻因此而增加。2010年開始,這個計畫因成效良好,香港醫管局以此模式在全港推動,選定四家醫院開始試辦,預計2011年增加至八家醫院,預估香港4000位洗腎患者中,可以有800位接受此計畫的照顧而改善其生活品質。

COPD患者末期照護

新加坡模式

 COPD的末期患者,常會面臨喘、無力、活動能力變差、焦慮、以及社會孤立等問題,其患者自覺健康狀況甚至比末期肺癌患者還要差,因此COPD的末期照護也是安寧工作中所應重視的項目,而在新加坡是由國立醫療群的預立醫療照護計畫所推動。計畫的實施是從2007年12月到2010 年11月,團隊成員包含2位住院醫師、3位 臨床護理師、2位諮商師、1位醫務社工師 及1位行政助理。重點是要能達到3 E,也就是Early identification:及早辨識末期病人、Empowerment:透過教育與預立醫療自主計畫提昇病人與家人的照顧能力、以及Engagement:適當地介入及協助。這個計畫基本上是依循英國Gold Standards Frameworks 的7 Cs原則(可以參閱安寧照顧基金會今年二月的電子報之「安寧講堂」),建立跨團隊的照護模式,由原團隊醫師轉介適當的病人至緩和療護團隊,提供患者居家照顧。居家照顧的內容包括每週工作七天,每天24小時提供服務的快速反應小組解決患者的問題,另有電話訪視追蹤、預立醫療自主計畫規劃以及悲傷輔導項目。初步的結果統計,在2008年5月至12月間,收案人數111人,死亡人數56人(50.5%),平均照護時間為187.2 天,再入院率小於20% (試辦計畫開始前約 40%),急診就診率小於4% (試辦計畫開始前 14%),可見的確能有效改善患者居家面臨的問題、減少醫療資源的耗用及醫療成本。

香港模式

這次香港參訪的靈實醫院,屬於香港醫管局九龍東聯網,本身即是以胸腔疾病之慢性照護為主的醫院,胸腔科醫師、安寧專科醫師、護理師、醫務社工、物理治療師、職能治療師等,都在團隊中扮演重要的角色。當患者被轉介來此醫院或是病情開始變化時,醫師及社工就會開始評估患者及家屬對於疾病的認知及接受程度、討論他們對於非侵入性呼吸器(BiPAP)的看法及照顧能力、以及將來的預立醫療自主計畫,同時也會提供生理、心理、靈性及居家等各方面之照顧。感覺上靈實醫院的照護模式比較類似台灣由醫院所提供的安寧照護模式,但是仍 有許多不一樣也值得我們學習之處,諸如:醫務社工在團隊中有十分重要的位置,參與了患者治療方向的討論及資源的整合;物理治療師及職能治療師也針對患者的心肺狀況設計適合其能力的運動,甚至在治療室內還有一間居家環境的模擬教室,教導這些肺功能不佳的患者如何運用技巧來輕鬆的更衣、上廁所、做家事而不會讓自己太喘;慢性COPD的患者幾乎不會使用到侵入式的呼吸器(也就是不會被on上endotracheal tube),一開始與醫師的討論即是將來是否需使用非侵入性呼吸器,而院內也無呼吸治療師的編制,呼吸器的設定都交由醫師或護理人員執行。

心得及結語

看了其他國家在非癌症疾病的安寧照護上的發展,的確有許多地方值得我們學習,首先是預立醫療自主計畫的推動,不管是香港或新加坡,腎臟科或是胸腔科醫師,都把它當作是和病人溝通最重要的部分,提供患者及家屬全面且完整的資訊,在疾病的早期就開始介入,同時考量到患者和家屬的認知及能力,尊重患者對於醫療方向的選擇並給予必要的協助,這樣的溝通模式,也的確提高了患者的照護品質及節省了醫療資源。團隊內成員的分工,則是另一個可資借鏡的地方,社工師參與了醫師和患者對於疾病治療方向的溝通,彌補了醫師較不了解對於社會資源如何運用的不足之處,也提供了患者不同角度的諮詢方向;專科臨床護理師在患者症狀的照護上更積極,甚至可以開設臨床諮詢門診,解決患者各式各樣會遇到的不舒服症狀或照顧上的問題;各專科醫師也對本身的任務有清楚的認知,不會對可能無效的醫療有過度的期待,同時也將維護末期患者的醫療自主權視為自己的責任。當然,台灣在安寧照護工作上的成果,包括政府政策上的支持、健保的全面給付及醫院優良的安寧團隊照護品質等,仍然有許多地方是優於香港及新加坡兩地的,如果能參考各個模式的優點,融入現有的安寧體系中,能提升末期患者的生活品質及尊嚴。

非癌症之安寧照護,仍處於初期發展之階段,各單位皆在摸索適合的照護模式及累積相關經驗,執行期間也體會其中存在許多的困難,包括:健保局之給付並未鼓勵非癌症之患者選擇安寧治療、非癌症之安寧治療於各醫院推動時,仍以具安寧觀念之ICU、胸腔科或腎臟科醫師單打獨鬥為主,尚未形成風氣 (屬於點的推動)、缺乏其他科別醫學會之支持,其他科醫師亦對倫理、給付等問題存有疑慮(缺乏面的連 結)、各醫院安寧病房欠缺照顧非癌症安寧患者之經驗⋯等等。要提升非癌症安寧照護的品質,除了照護的知識及能力外,工作人員的心態、其他單位的配合、政府政策的支持、各醫學會的共識,都是目前首要的工作也是極需克服的難題,也有待有志於此的安寧工作者共同努力。

 

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