新北巿金山地區一萬五千五百多名居民,千分之12簽立DNR(Do Not Resuscitate,放棄急救同意);87%居家照護的病患,最後都能在家裡善終。建置這塊全國「安寧示範社區」的金山醫院,在一次又一次宅配安寧療護的任務裡,尋回穿上白袍的初衷。
哪裡有居家的病人,金山醫院團隊的服務就到哪裡去。
「護理長,我媽媽好像快要走了,她想看到妳們在身邊、比較不害怕,妳們現在可以過來嗎?」、「阿爸,你真有福氣,沒讀什麼冊,住在深山林內,這些醫師護士都來看你耶!」
2012年6 月起,台大醫院金山分院開始提供社區安寧的居家服務,讓40多名老人在家裡自然往生,為「視病猶親」做出最好的詮釋。台大醫院金山分院院長黃勝堅說,透過居家安寧服務,找到和民眾失落許久的互相互依,讓醫護「重返榮耀!」
全院參與 24小時待命
金山醫院平均每月照顧23名居家個案。
20年前,黃勝堅是台大全力發展重症醫療的一把利刃,他改寫了腦重症的醫治觀念,由一味脫水減緩腦水腫,發現部分患者反而需要補充水分,10年間,讓台大腦部急重症死亡率由40%降至10%。
但由一次又一次無法挽回的個案身上,讓他看見醫療的極限和醫者的軟弱,讓黃勝堅由追求「數字」上的滿足、回歸到病人和家屬容顏和心靈的滿足,近年投身積極推動安寧。前年到任金山醫院後,先是拜訪鄰里長、與當地宮廟博感情,設立健康衛教服務站;再利用各種演講、健康宣導活動中宣導預立醫療自主計畫,讓金山區DNR簽署率達千分之12,冠居全國。
黃勝堅院長自己也簽了安寧心願卡。
金山分院主任秘書劉嘉仁坦言,一開始,院長要大家走入社區,院內確實有反彈,但院長放下身段不斷溝通,更「身先士卒」服眾。像是為了讓居家病患的家屬隨時可連繫醫療團隊,院長要求團隊把手機號碼留給病家,團隊人員原有遲疑,「但院長第一個報出自己的電話,讓其他人心服口服、全力配合。」
目前金山醫院居家照護團隊成員除有醫師、物理治療師、藥師、護理師、社工師,連非醫療人員的司機、總務處、資訊處、秘書處都是志工。
黃勝堅解釋,很多時候個案需要的不只是生理的照護,更需要有人陪伴、談心,非醫護專業的人員可發揮這方面的功能;「司機更像團隊的腳,金山地區幅員廣大,不少個案住在偏遠山區內,沒有司機開車找路,團隊哪裡也去不了。」
金山分院護理長長劉旭華說,很多個案往生後,家屬會帶著家裡種的水果、養的雞、捕的魚來醫院致意,「重點不是禮物的厚重與否,而是家屬們已經把我們當成親人般地看重。」讓團隊體認居家安寧的意義,越來越投入。
健保不付 募款填補缺口
即使不符合健保給付條件,金山團隊仍然繼續服務病家。
金山分院收案的來源,除由衛生所通報、由他院轉介、院內本身的患者外,因照護口碑並與社區互信建立後,還有些居民還會自己打電話申請。
金山分院護理部主任翁瑞萱表示,一年多以來,團隊平均每月至少要照護近23名個案,而每位個案每月至少要到府照護一次以上;若是居家安寧照護個案,生命已最後臨終階段,甚至會天天去訪視。
然而,很多個案之前不符健保給付或者新北市居家照護給付的資格,黃勝堅說:「按健保規定我們可能每周只能去患者家中服務一次,但團隊天天到訪的個案不在少數。」不能給付的個案,只能靠院內吸收,黃勝堅更成立「金健康北海俱樂部」,透過募款來填補缺口。
翁瑞萱說,前年迄今,該院收的照護案子中,15名不符合健保給付、新北市府居家照護資格,需由醫院自行吸收。
翁瑞萱表示,阿公、阿嬤選擇居家安寧照護方案後,最擔心的便是院內的醫護人員是否真會到府探視他們?「所以團隊常在當天下午或隔天一早便到家訪視,這時阿公、阿嬤與家屬們才放下心來!」
因為「信守承諾」,讓金山醫院居家照護傳出口碑,過往當地重症或末期病人往往不辭辛勞奔波到台北巿大醫院就醫,留了下來,讓金山醫院願意加入健保論人計酬計畫,也重新找到了社區醫院生存與經營的價值。
送走患者 繼續照顧生者
院長黃勝堅親自帶頭做居家個案臨終照顧。
金山居家照護團隊出動時,會隨身拖著一個裝滿法寶的「登機箱」,箱子裡除備有各種醫療敷料、管路外,還有電子念佛機、可播放《奇異恩典》詩歌的隨身聽。
家醫科醫師徐愫萱表示,收案時便會對每個患者生理狀況做好評估,到府照護時自然會帶齊相關設備、器材,在出發前備齊;另一方面,給予個案、家屬的心理輔導更是居家安寧的重點工作。劉旭華說,宗教音樂可穩定家屬情緒,「這些學校都沒教,全靠團隊自己摸索、經驗累積!」
「團隊不只要讓長輩能善終,更要照顧活著的家屬!」黃勝堅強調,長輩往生後,對健保給付即已結束,但失去親人的家屬來說,哀痛並未結案。
劉旭華提及,有次得意地報告居家安寧的成效,指出當時居家服務11名個案當中、9人簽署DNR。不料,黃勝堅反問:「這些個案是否已做好善終照護計畫?家屬在長輩往生後,我們接著要為他們做什麼?」讓她頓時語塞。
居家安寧照護第一位往生的個案,讓劉旭華對黃勝堅的那兩個問題,有了更深層的體悟。她說,那是一名臥病四年的阿嬤,每天都靠在石門上班的孫女利用中午休息時刻回來餵飯,醫療團隊接手提供居家照護後才稍事減輕孫女的負擔;但阿嬤往生後,孫女每天中午仍返家呆坐在阿嬤生前的床墊前。讓劉旭華體會到,「這名孫女的哀傷輔導,正要開始。」
劉旭華說,團隊於是定期訪視該名孫女,包括社工師、護理師的心理輔導,讓她逐漸走出阿嬤過世的陰影;兩個月後,她帶著阿嬤的氣墊床、未拆封的尿布等來醫院,想捐給其他人,還準備一盒蛋糕要感謝團隊,並對劉旭華說:「我走出來了!」讓大夥欣慰。
劉旭華說,急診室救病人有一套標準流程.,該打強心針時便打針、要插管的就插管,把OHCA(Out of Hospital Cardiac Arrest,到院前死亡)救到RSC(Return of spontaneous circulation,恢復自然循環),就是「用藥、用力、用機器」;但從生命末期病人到尊嚴死亡,需要的卻是「要愛、要心、要勇氣!」更難、也更有價值!
「這句話,為我們在金山作的事,下了最棒的註解!」黃勝堅驕傲的說。
金山醫院社區安寧小檔案
團隊成員:醫師、護理師、藥師、物理治療師、社工師、行政人員、司機
團隊人數:35人
收案來源:當地衛生所通報、他院轉介、居民自行申請
服務內容:提供患者居家照護、病家喘息服務、癌末安寧服務
服務成效:2012.06~2013.12共有75例居家照護個案,80%為末期病患
資料來源:金山醫院