新北巿金山地區一萬五千五百多名居民，千分之12簽立DNR（Do Not Resuscitate，放棄急救同意）；87%居家照護的病患，最後都能在家裡善終。建置這塊全國「安寧示範社區」的金山醫院，在一次又一次宅配安寧療護的任務裡，尋回穿上白袍的初衷。
哪裡有居家的病人，金山醫院團隊的服務就到哪裡去。
「護理長，我媽媽好像快要走了，她想看到妳們在身邊、比較不害怕，妳們現在可以過來嗎?」、「阿爸，你真有福氣，沒讀什麼冊，住在深山林內，這些醫師護士都來看你耶！」
2012年6 月起，台大醫院金山分院開始提供社區安寧的居家服務，讓40多名老人在家裡自然往生，為「視病猶親」做出最好的詮釋。台大醫院金山分院院長黃勝堅說，透過居家安寧服務，找到和民眾失落許久的互相互依，讓醫護「重返榮耀！」
全院參與 24小時待命
金山醫院平均每月照顧23名居家個案。
20年前，黃勝堅是台大全力發展重症醫療的一把利刃，他改寫了腦重症的醫治觀念，由一味脫水減緩腦水腫，發現部分患者反而需要補充水分，10年間，讓台大腦部急重症死亡率由40%降至10%。
但由一次又一次無法挽回的個案身上，讓他看見醫療的極限和醫者的軟弱，讓黃勝堅由追求「數字」上的滿足、回歸到病人和家屬容顏和心靈的滿足，近年投身積極推動安寧。前年到任金山醫院後，先是拜訪鄰里長、與當地宮廟博感情，設立健康衛教服務站；再利用各種演講、健康宣導活動中宣導預立醫療自主計畫，讓金山區DNR簽署率達千分之12，冠居全國。
黃勝堅院長自己也簽了安寧心願卡。
金山分院主任秘書劉嘉仁坦言，一開始，院長要大家走入社區，院內確實有反彈，但院長放下身段不斷溝通，更「身先士卒」服眾。像是為了讓居家病患的家屬隨時可連繫醫療團隊，院長要求團隊把手機號碼留給病家，團隊人員原有遲疑，「但院長第一個報出自己的電話，讓其他人心服口服、全力配合。」
目前金山醫院居家照護團隊成員除有醫師、物理治療師、藥師、護理師、社工師，連非醫療人員的司機、總務處、資訊處、秘書處都是志工。
黃勝堅解釋，很多時候個案需要的不只是生理的照護，更需要有人陪伴、談心，非醫護專業的人員可發揮這方面的功能；「司機更像團隊的腳，金山地區幅員廣大，不少個案住在偏遠山區內，沒有司機開車找路，團隊哪裡也去不了。」
金山分院護理長長劉旭華說，很多個案往生後，家屬會帶著家裡種的水果、養的雞、捕的魚來醫院致意，「重點不是禮物的厚重與否，而是家屬們已經把我們當成親人般地看重。」讓團隊體認居家安寧的意義，越來越投入。
健保不付 募款填補缺口
即使不符合健保給付條件，金山團隊仍然繼續服務病家。
金山分院收案的來源，除由衛生所通報、由他院轉介、院內本身的患者外，因照護口碑並與社區互信建立後，還有些居民還會自己打電話申請。
金山分院護理部主任翁瑞萱表示，一年多以來，團隊平均每月至少要照護近23名個案，而每位個案每月至少要到府照護一次以上；若是居家安寧照護個案，生命已最後臨終階段，甚至會天天去訪視。
然而，很多個案之前不符健保給付或者新北市居家照護給付的資格，黃勝堅說：「按健保規定我們可能每周只能去患者家中服務一次，但團隊天天到訪的個案不在少數。」不能給付的個案，只能靠院內吸收，黃勝堅更成立「金健康北海俱樂部」，透過募款來填補缺口。
翁瑞萱說，前年迄今，該院收的照護案子中，15名不符合健保給付、新北市府居家照護資格，需由醫院自行吸收。
翁瑞萱表示，阿公、阿嬤選擇居家安寧照護方案後，最擔心的便是院內的醫護人員是否真會到府探視他們？「所以團隊常在當天下午或隔天一早便到家訪視，這時阿公、阿嬤與家屬們才放下心來！」
因為「信守承諾」，讓金山醫院居家照護傳出口碑，過往當地重症或末期病人往往不辭辛勞奔波到台北巿大醫院就醫，留了下來，讓金山醫院願意加入健保論人計酬計畫，也重新找到了社區醫院生存與經營的價值。
送走患者 繼續照顧生者
院長黃勝堅親自帶頭做居家個案臨終照顧。
金山居家照護團隊出動時，會隨身拖著一個裝滿法寶的「登機箱」，箱子裡除備有各種醫療敷料、管路外，還有電子念佛機、可播放《奇異恩典》詩歌的隨身聽。
家醫科醫師徐愫萱表示，收案時便會對每個患者生理狀況做好評估，到府照護時自然會帶齊相關設備、器材，在出發前備齊；另一方面，給予個案、家屬的心理輔導更是居家安寧的重點工作。劉旭華說，宗教音樂可穩定家屬情緒，「這些學校都沒教，全靠團隊自己摸索、經驗累積！」
「團隊不只要讓長輩能善終，更要照顧活著的家屬！」黃勝堅強調，長輩往生後，對健保給付即已結束，但失去親人的家屬來說，哀痛並未結案。
劉旭華提及，有次得意地報告居家安寧的成效，指出當時居家服務11名個案當中、9人簽署DNR。不料，黃勝堅反問：「這些個案是否已做好善終照護計畫？家屬在長輩往生後，我們接著要為他們做什麼？」讓她頓時語塞。
居家安寧照護第一位往生的個案，讓劉旭華對黃勝堅的那兩個問題，有了更深層的體悟。她說，那是一名臥病四年的阿嬤，每天都靠在石門上班的孫女利用中午休息時刻回來餵飯，醫療團隊接手提供居家照護後才稍事減輕孫女的負擔；但阿嬤往生後，孫女每天中午仍返家呆坐在阿嬤生前的床墊前。讓劉旭華體會到，「這名孫女的哀傷輔導，正要開始。」
劉旭華說，團隊於是定期訪視該名孫女，包括社工師、護理師的心理輔導，讓她逐漸走出阿嬤過世的陰影；兩個月後，她帶著阿嬤的氣墊床、未拆封的尿布等來醫院，想捐給其他人，還準備一盒蛋糕要感謝團隊，並對劉旭華說：「我走出來了！」讓大夥欣慰。
劉旭華說，急診室救病人有一套標準流程.，該打強心針時便打針、要插管的就插管，把OHCA（Out of Hospital Cardiac Arrest，到院前死亡）救到RSC(Return of spontaneous circulation，恢復自然循環)，就是「用藥、用力、用機器」；但從生命末期病人到尊嚴死亡，需要的卻是「要愛、要心、要勇氣！」更難、也更有價值！
「這句話，為我們在金山作的事，下了最棒的註解！」黃勝堅驕傲的說。
金山醫院社區安寧小檔案
團隊成員：醫師、護理師、藥師、物理治療師、社工師、行政人員、司機
團隊人數：35人
收案來源：當地衛生所通報、他院轉介、居民自行申請
服務內容：提供患者居家照護、病家喘息服務、癌末安寧服務
服務成效：2012.06～2013.12共有75例居家照護個案，80%為末期病患
資料來源：金山醫院