【安寧論壇】安寧療護品質事件的臨床經驗分享

作者: 
邱威鑫(成大醫院內科部血液腫瘤科主治醫師、成大醫院安寧病房主任)

數年前,成大醫院院長楊俊佑在對全院一場相關醫療品質的演講中,和大家分享了這則案例:

76歲末期乳癌女病人經多次化療後,效果仍不佳;這次因跌倒造成骨折,被送進急診,並即送進開刀房手術;術後由於肺部狀況不佳,無法脫離呼吸器,再轉入加護病房照護。入住加護病房兩周後,曾多次訓練病人脫離呼吸器,但,每每次拔管二、三小時後又告呼吸衰竭,只好再重新插管。

  病人意識清楚,多次哭著要求拔除管路,均為醫師所拒絕,並認為此無異於謀殺行為;當時住院醫師在病歷上寫了一段話: 「跟家屬說明不能拔管,拒絕家屬要求的“使用鎮靜劑並拔管”(為謀殺行為,因為不合法律原則),找呼吸器長照中心」。加護病房護理人員覺得有問題,照會安寧共同照護求助;共照護理師和醫師先以筆談傾聽病人與家屬心聲,並評估病人對現況的了解程度。

  向病人、家屬解釋安寧緩和醫療條例在2002年修法後,末期或瀕死病患取得二位相關專科醫師診斷並簽下意願書,可終止或撤除維生醫療系統的規定,並進一步說明撤除呼吸器後,可能發生的三種狀況:馬上死亡、或存活幾十分鐘到幾小時、或穩定存活下去;病人表示知道自己為末期癌症患者,撤除管路後有很高機率將面臨死亡,但仍不希望以插管這種沒有品質的方式存活。病榻邊,家屬哭成一團,雖然他們捨不得,還是願意尊重病人意願;安寧療護團隊肯定病人做自己的主人,勇敢做出這樣的決定,也同理家屬的預期性悲傷,給予他們擁抱與情緒支持。

  病人在加護病房填寫意願書,由兩位在場家屬當見證人,接著醫療團隊協助安排家庭會議,並將病人轉到安寧病房,進行撤除呼吸器準備。在家庭會議中,醫護團隊先傾聽家屬的疑問,再針對撤除呼吸器流程的前、中、後三個階段解釋,包含可能發生的症狀、使用的藥物、家屬需先做的準備…等;在預定撤除的時間,全部親友們圍繞病人身旁,氣管內管順利撤除後,病人開心地對著團隊每一成員道謝,和所有在場親友們流淚擁抱。

  親友們和病人互相道謝、道歉、道別、道愛,場面溫馨而感人,家屬們紛紛詢問安寧療護團隊成員:究竟用了什麼仙丹妙藥,為什麼在加護病房每次拔管後,病人都呼吸困難到快窒息,撐不到三個小時,就呼吸衰竭而須重新插管?醫師向家屬們解釋,撤除前先使用了嗎啡和鎮定劑,以紓緩呼吸困難症狀,類固醇可減少拔管後咽喉水腫,抗膽鹼藥物則是為了減少呼吸道分泌物。醫師也提醒家屬,病人肺部狀況本來就不好,過一段時間後還是會出現二氧化碳蓄積,病人會慢慢地睡著,然後平安死亡,團隊在這期間將密切觀察病人變化,隨時通知家屬做好善終準備,並同時調整症狀控制的藥物。

院長利用說故事的方式潛移默化宣導安寧療護的重要性。

病人當晚睡著後,隔天就陷入昏迷狀態,團隊與家屬們陪伴在她身旁,直到晚間告別人世,前往佛菩薩國度。病人往生後,團隊還是持續關心當時評估為悲傷高危險群的家屬,希望讓病人善終、病人與家屬善別、日後家屬能善生。

楊俊佑院長沒有說大道理,只是藉由這一段故事的分享,讓同仁深深思考:生命的意義、生活的品質、病人自主的選擇,在深思的同時,安寧療護的種子已悄悄深埋心田,希望每遇需要安寧療護的末期病人,它便能發芽、茁壯。

楊院長在成大向來推動安寧療護不遺餘力,我至今仍沈浸在這則故事教會我的安寧功課裡,時時複習,期待讓每位相遇的末期病人都能得到最高品質的全人照護,沒有誤失、沒有遺憾,圓滿畫下人生最後的一筆。

 

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