為了在10月11日「世界安寧日」發生，今年台灣安寧照顧基金會特別提前在10月4日這一天，舉辦安寧論壇，由趙可式和長期以來獻身安寧療護工作的專家、楊玉欣立委及衛生福利部官員，帶領大家一起檢視今天台灣安寧發展的環境與品質，誠摯邀請大家一起來參與！
據2012年統計，台灣每隔5分40秒就有一人罹患癌症， 每1 2 分2 秒就有一人死於癌症； 癌症不必然死亡， 卻是遲早要面對的結果；許多人談癌色變，並非怕死，而是怕痛苦、怕失去尊嚴、怕失去自主能力、生活品質和生活意義、怕失去所愛並造成家庭負擔。
所以， 當疾病已到末期、生命剩下無多時，最大的掙扎往往來自繼續治療？或是不治療？
其實，這是個錯誤的命題，要問的是：我們要接受怎樣的治療？我們如何在生命終點前，不被過度醫療，也不被草菅人命？這也正是安寧療護的終極思考。
台灣安寧立法曾是亞洲第一，迄今並已完成三度修法，安寧的法令日趨完整，觀念也日趨開放，新加坡連氏基金會2010年調查全球40國安寧療護發展情形，榜首英國，台灣則排名14，為亞洲最優；很快地，十年過去了，明年2015連氏將再普查一次，並擴大調查80個國家；這項調查將有8-10個評量指標，藉以窺測當地安寧發展情形；其中兩個重要的指標，一是醫護人員照顧末期病人所接受的臨床教育，另一是民眾對生命末期的認知。
今天台灣安寧療護的發展，是否仍居亞洲前衛？我們無須爭這項排名，然而，值此世界安寧日前夕，我們或許該平靜地思考，十餘年來，台灣安寧療護發展歷經修法、由癌末擴展到十大疾病、由醫院走向社區，安寧療護究竟已有那些實質量變與質變? 了解這些變化關鍵，才能引導我們思考：來如何在環境、法規、政策和資源改變下，依然堅持安寧療護的品質。
這可能不是容易回答的問題，也沒有標準答案，所以，我想拋出以下幾個實例，供大家省思：
案例一
64歲水電工李先生， 肺癌末期， 在手術、標靶化療和放療後，仍無法扼止癌症繼續擴散；由於高血鈣造成病理性骨折送醫，發現李先生兩肺、腎臟、肝臟和骨頭均見癌細胞轉移，肋膜膿瘍滿佈，但醫師仍建議他開刀固定骨折處；李先生因一直嚷著很喘、很喘，每口呼吸都是折磨；雖然簽署DNR，仍要求ON呼吸器，以紓緩痛苦；但是，這一插管 可能再也無法拔除了。
1. 病人已屆末期，是否應開刀？
2. 有自主能力的末期病患已簽署DNR， 因痛苦要求插管，該怎麼辦？
3. 家屬徬徨在開不開刀之間， 深怕做錯決定，醫療團隊可以幫什麼忙？
案例二
陳牧師雖然84歲了，身體仍十分硬朗，不久前騎機車摔倒，造成五、六根肋骨骨折、鎖骨斷裂，呼吸困難，最後引發腎衰竭，必須洗腎治療。
陳牧師平日在醫院當志工，不願意浪費有限資源， 堅持已簽署D N R ， 不接受洗腎治療。當家屬接受醫師建議予以插管時，他憤怒地指責家人和醫師，侵犯其自主權、違反其意願；幾個月後，他完全康復，現在常帶領教友唱詩歌、讚美主。
1. 病人有心智能力及自主權，可否決定DNR及不予維生治療？
2. 醫師依家屬指示為病人插管，是否違反倫理及法律規定？
案例三
葉先生44歲，在家引爆瓦斯自殺，造成全身70%以上面積嚴重燒燙傷。葉患有精神分裂，與哥哥同住，由於兄弟因故反目，哥哥不願代他做醫療決定；但，葉先生接受緊急處置、無須同意書，故而半年內共植皮十餘次，後因感染致敗血症、腎衰竭，在開始洗腎不到一周即往生。
1. 病人自主權與心智能力之間如何判定?
2. 病人是否被告知醫療處置對自己之益處與風險? 是否知情同意？
3. 一旦心智狀態失能，誰是最適合的醫療決策代理人？該代理人做決定的標準是否適當？
4. 醫師若不尊重病人自主權，必定違反倫理，但是否違法？
5. 若從生命品質考量，是否有計劃或合理性放棄治療? 此例是否適用「安寧緩和醫療條例」？
案例四
老先生出門買報紙後未再回家，太太循線到便利商店詢問，才知老伴因路倒被送進醫學中心加護病房；醫院當時已為老先生插管，由於太太曾任安寧病房志工，認同安寧理念，傷痛之餘，她要求醫院拔管，讓老先生回家。
1. 在緊急情況下，若醫師或家屬對是否拔管無法達到共識或有疑慮時，是否可先給予幾天維生治療，一方面讓家接受無效醫療的事實，讓其深思後再考慮是否撤除或終止維生治療?一方面事後撤除，也是再給病人一次機會；這種限時嘗試治療(time–limited trials)可以用幾次？有無限制？
2. COPD、植物人等各種生活品質極差，受苦深重卻難定義為生命末期者，可否適用「安寧緩和醫療條例」？
相信不管醫護人員或家屬，面對這些問題，沒有一個是容易回答、決定，或有自信決定了不會後悔？我們謹守同一法律規定，但真實世界裡，醫療面對人世百態，仍可見南轅北轍的見解與看法，醫療技術與判定、病人自主、家人意願在在都會影響處置的決定。
延命措施所造成的苟延殘喘，即是一般抨擊的「過度醫療」或「無效醫療」，常是在家屬要求或醫護出於自我保護的防禦性醫療，臨床常見醫療的十八般武器全用上了，其結果吃苦的是病人，付錢的是健保，後悔的是家屬。
反過來說，病人或家屬簽署了DNR，不論是否已屆末期狀況，醫療人員就可不進行該有的治療？若是病人可以救而不救，無異於放棄，我們是否有權決定任一條生命可以被放棄？「過度醫療」是否和「醫療不足」同樣傷害病人？
以這些「考題」問問每個必須以專業上面對病人生死的醫護人員，也以同理心問問每個病人、家屬、甚或民眾：假如我是當事人，我該怎麼做？從人眼光審度自己，從自己設身處地為他人想，相信醫護和病家可以拉近彼此距離。
佛家說「生死事大」，救生、求死，從來都不是容易的事；不止需要教育民眾對安寧療護、醫療自主應有清楚理念和抉擇；民眾也可以反過來，要求醫療專業人員將安寧療護、死亡教育列入臨床必要的再教育，相關的法令和社會心理學應有一定時數訓練；死亡不可免，但我們期待在醫療協助下謝幕的人生，能做到生死兩無憾的安寧境界。