【安寧圖書館】凝視死亡　勇氣、慈悲和智慧的試煉

《凝視死亡》一書作者是外科醫師，
透過照顧病人、父親經驗，細膩地描述醫病之間的互動過程，
讓身為醫者的我，對死亡有了更深一層省思的同時，

如同再一次見習陪伴病人和家屬行經死亡幽谷的過程，
積累了更多與病人對談死亡和照護的經驗與能力。

　　現代醫療技術和藥物日新月異，在病醫關係緊張的今天，即便病人已到疾病末期，明知無多少救治希望，醫師多不敢據實以告，總是迂迴再三，承諾積極救治，因而陷入「無效醫療」的深淵，彼此找不到出路。

　　安寧療護的發展，成了當死亡不可免、善終可期的選項。醫師與病人討論醫療決策時，焦點多放在醫療專業和治療選項的陳述；其實，末期病人可謂心有千千結，醫師任務是幫助他們面對將接二連三襲來的困境和伴隨的焦慮，包括死亡焦慮、害怕痛苦的焦慮、擔心與所愛的人分離或被拋棄的焦慮、財務焦慮和生活各種難題。當然，病人和家屬的焦慮與恐懼，不是靠一次會談就可解；要病人接受治療的極限、即將死亡的事實，是一複雜且漫長的過程，醫療團隊必須坐下來，好好跟病人、家屬開家庭會議；會議必須以病人為中心，討論他個人最想要的安排、最感迫切的事、人生最重要的意義，並以團隊的力量，協助家人達成他們心願。

　　在這過程中，聆聽、同理與專業述說，同等重要；醫療團隊切莫單方向「告知」病家，不妨多傾聽病人內心的想法，不要急著打斷；而且對談不一定採用直接方式，也可聲東擊西，以旁敲側擊方式，來了解未來身歷其境時的可能選擇，一方面也在教育他們做好心理準備。

　　例如告知：「當所有治療都沒有效果、需在家中使用氧氣時、選擇高風險而沒有顯著療效的治療時、器官衰竭日益嚴重時，或是無法獨自完成日常生活細項時…」，這些預設情境就是為了必要時，依其意願決定何時該停止無效醫療。有時，這樣的討論可能要冒些風險，因為它可能引發病人或家屬情緒激動，甚至暴怒或心情低落、無所適從，一旦處理不當，會影響接下來的醫病關係。要引導此一敏感話題，必須以堅實的信任關係為基礎，且討論前，更需要醫療團隊細膩的陪伴，同理病人和家屬的無奈與困頓，給予立即性協助與支持，才有辦法深入其內在需求。

　　依我的經驗，會建議醫療團隊與末期病人或家屬討論醫療決策前，要事先把想問病人的事項全列在清單上，例如病人是否已了解自己預後情況？病人最擔心哪些事？病人是否願意為了某一目的而讓步或犧牲某些利益？若健康狀況繼續惡化，病人希望過什麼樣生活？病人自己無法或不能做決定時，誰將代替他做選擇？這些談話需要相當程度會談技巧與同理心訓練，也是所謂「話療」或「治療性談話」技能。此外，遣詞用字要多加斟酌，例如千萬別說:「如果你快死了，還有什麼心願？」取而代之，應以「如果生命有限，對你而言，最重要的是什麼？」來開啟深度的對談。

　　2004年美國安泰保險公司決定將末期病人接受的安寧療護納入給付項目，除了可持續原先的治療，安寧團隊會到病人家中提供關懷和協助，以滿足病人照護上的需求。研究人員追蹤調查安泰此一並行照護的新計畫兩年，發現參與計劃的病人接受安寧療護服務意願大增，從26％增加到70%，且參與此計畫的病人送院急診次數減半，醫療費用總支出也減少近四分之一。由於該計畫有安寧團隊定期到家中探訪，且協助病人和家屬疼痛控制，並提供心理和社會層面的靈性照護，因而降低到醫院求助比率；尤其年老的病人住進加護病房甚至減少了85%以上，病人對醫療服務滿意度也因而大幅提高。

　　另外，美國由國家支持的「癌症因應」研究計畫顯示，三分之二癌末病人在預估存活期只剩四個月時，從未與醫師討論臨終照護目標；餘三分之一曾與醫師討論的病人，臨終前極少比率願接受心肺復甦術、裝人工呼吸器或住進加護病房；他們多申請安寧服務，結果顯示，他們通常很快停止化療，痛苦較低、活動力較佳、與親友互動較好，而且這些病人死亡六個月後，家屬受重度憂鬱症困擾的比率也較低。值得注意的是，這些接受安寧療護的病人，不但沒有加速死亡，存活的時間反而延長了。

　　這樣的發現，饒富禪學意味：不執著於生，卻活得更久；相信「凝視死亡」，於病人、於醫師，都是一種勇氣、慈悲和智慧的試煉，安寧療護提供我們通過考驗的途徑，我們必須追隨。

凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索  
Being Mortal:Medicine and What Matters in the End

作 者：葛文德 Atul Gawande ／　譯 者：廖月娟

天下文化 2015/09/24