【專家開講】超高齡社會來臨 老人安寧療護是關鍵

作者: 
黃安君(口述) 整理:林惠君 圖:黃安君

人口結構老化,因八大非癌末疾病離世的高齡人口數,已經高於因癌症死亡的數量,老人照護問題將成為台灣正面臨的一大挑戰。當務之急,便是盡快完善居家安寧療護醫療體系,讓更多飽受慢性疾病折磨的老年人,擁有更好的生活品質。

  談到安寧的概念,不管是對家屬或病人本身,最早都是從癌症開始,因為「死亡是比較可以預期」,癌末患者接受安寧療護,大家比較不會有爭議。但隨著人口逐漸邁向高齡化,很多老年人因非癌疾病離開的比例,已經較癌症過世來得高。

  目前《安寧緩和醫療條例》已經納入「八大非癌疾病」,包括老年期及初老期器質性精神病態(例如失智症)、其他大
腦變質、慢性氣道阻塞、心臟衰竭、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭及慢性腎衰竭等8種疾病,簡單來說,
就是身體重要器官的衰竭。

非癌安寧療護推行不易

  相對於以疾病治癒為主要目標,安寧緩和醫療指的是以症狀緩解及維持生活品質為主的醫療,並且在進入疾病末期時不接受電擊、壓胸、插管等無效維生醫療的介入‧但許多非癌患者,因為「疾病末期時間拉長」及「難以預期生命終點」這2項特點,增加介入安寧緩和醫療的複雜性。因此,一般來說,我們向病人或家屬提到安寧緩和醫療時,會比罹癌的老人家困難。

  舉例來說,最常遇到的案例就是失智症,失智症患者的末期會伴隨吞嚥困難,即便插鼻胃管,也無法完全避免食物或是口水造成嗆咳的風險進而反覆造成吸入性肺炎。此時就要到醫院打抗生素,感染次數多了以後就很容易長出抗藥性的細菌,住院動輒也是1個月起跳。「在失智症本身不可逆的前提下,何時抗生素要收手?」是我們常面臨到的問題。當入院的次數越來越多,抗生素治療的效果越來越差時,就是我們開始與家屬談及安寧緩和醫療的時間點。

  經實證發現,末期的失智症患者經管路(如鼻胃管)進食並無法降低死亡率,如果能夠由嘴巴進食是比較符合生活品質的方式,但一來餵食的時間動輒1.2個小時,家屬不一定可以配合;二來要把食物調整成適合餵食的質地,包括要夠軟稠又有足夠營養,有少數的家屬可以做得到,但大部分家屬執行起來還是有困難。

  以上談到的是相當多的非癌病人會面臨的問題,2019年1月《病人自主權利法》即將上路。將維生醫療的定義除了原來的心肺復甦、插管,擴大到輸血以及重度感染時使用抗生素。同時也納入是否接受人工營養及流體餵養。老人的安寧療護與癌症最大的不同點是不確定性高,需要更個人化的考量,我們希望將病人與家屬的意見都納入考量,尤其要尊重病人的意見。

  如果病人意識清楚或是以前曾經表達過相關意願,我們會以病人的意見為基礎,再與家人溝通進行安寧療護。

完善居家安寧療護體系

  目前國內安寧療護分為安寧病房、安寧共照及居家安寧,除安寧病房外,國內有愈來愈多的醫師有安寧療護的概念,會採用安寧共照的方式(即住在原病房,由安寧團隊共同照護)。雖然目前國內醫院採取安寧療護的比例相較國外低,但最近幾年病人及家屬接受安寧療護的比例有逐漸增加的趨勢,尤其是高齡長者,願意接收侵入性治療者漸次下降,就我平常接觸的高齡患者而言,願意接受壓胸、插管、電擊的比例已經低很多,積極表達無論如何都要延長生命的高齡患者比例不到1成。

  再來,談到居家安寧,這在台灣是相對困難的一塊,也是與日本等先進國家相差最多之處。我們也希望病人可以像國外一樣可以在家善終,而非在最後一刻形式上的留一口氣回家。但換個角度想,大部分的家屬不願意讓重病者回家,選擇待在醫院的主因,就是患者一有狀況可以馬上處理。

  因此,一定要有能量充足的居家醫療團隊銜接照護,才能規劃妥善的居家醫療或居家安寧療護計畫,讓家屬得以放心。例如,日本的在宅醫療推行得相當完善,社區中甚至有設置小型的長照安寧機構,專門照護安寧病人,他們稱之為住民而非病人,平日除了照服員的固定配置,一旦這些住民有醫療需求還能與在宅醫療結合,如此一來,居家安寧才能被廣為接受。

  在國內,健保署亦嘗試推動居家醫療整合計畫,我們仍希望未來會愈來愈好,包括提供足夠的誘因讓更多基層的醫師願意投入居家醫療,居家安寧方能有進一步推展。

接受安寧療護比例漸增

  台灣在2018年已正式邁入高齡社會,預估再過7、8年的時間進入超高齡社會,屆時每5個人中就有1位是老年人。隨著醫療科技進步,國人平均壽命延長,老人照護問題愈顯重要,在臨床上也的確看到患者或家屬對於安寧緩和療護的接受
度有提高的趨勢。

  舉例來說,曾有位80多歲 、曾經中風過的高齡患者,平常服用通血路的藥物,但另合併膀胱腫瘤問題,服用通血路的藥物後會出現血尿。高齡患者通常有多重疾病,有時不同科別開立的藥物,會有交互作用或是加重另一種疾病。此時常需要跳脫專科本位的思考,優先考量哪種疾病對患者生活品質影響最大。因此,針對這位患者的情況,會建議他暫時停用通血路藥物,同時住院處理血尿的問題。

  國內老人家從輕微失能、完全失能、再到死亡的平均臥床時間為8到10年,其實相較北歐先進國家不遑多讓。根據統
計,老人臥床1周,肌肉力量就會下降1到2成,臥床愈久愈容易發生併發症,例如泌尿道感染、褥瘡等。

  因此,在老人照護方面,我們希望做到「失能壓縮」,也就是將老人家失能的時間縮短,一方面在社區進行預防失能,住院患者若有輕微失能就積極安排復健或轉介急性後期照護再回到家裡;如果是一位80、90歲嚴重失能而臥床的病人,有時進行侵入性的治療,或是壓胸、電擊或插管等維生措施,只是延長生命而已,這時我們會跟家屬討論減少無效醫療,以安寧療護為主。

  以往,治癒性治療跟安寧緩和醫療有明顯界線,現在有愈來愈多的醫師和患者可以接受緩和醫療,治癒性治療與安寧緩和醫療可並行不悖,治療疾病同時也提高生活品質;只是在患者生命末期時,會提高緩和醫療的比例。

  未來,不管是自己或是摯愛的家人,都有可能面臨到老人安寧醫療與照護的問題,建議可以參考安寧照顧基金會出版的「預立醫療自主計畫」或病人自主權利法的「預立醫療決定書」,與信任的親友討論在面臨重大疾病末期時,自己想要及不想要的醫療照護方式是什麼,相信可以減少許多遺憾。

黃安君
台北榮民總醫院高齡醫學中心主治醫師

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