台北市立聯合醫院中興院區透過數據研究，還原主治醫師對病人生命末期判斷的準確度及成因，積極將善終理念推廣至6,000多位醫護人員的心中。這項研究橫跨不同院區，並針對不同疾病的研究規模，是亞洲首見，同時也獲得安寧照顧基金會2022年安寧療護倡議、教育、研究計畫補助。
年逾7旬的呂先生因腦出血入院，意外發現7年來穩定控制的癌症轉移至腦、肺、肝等部位。起初化療與藥物穩住了病情、預後相當樂觀，但不料疫情期間呂先生感染新冠肺炎、抵抗力低落，造成病情惡化、提早離開人世。49歲的陳小姐罹患乳癌4年，歷經多次復發並轉移至肺與肝臟，雖然入院後一度成功將腫瘤縮小，主治醫師認為透過針劑與口服藥物， 可以穩定生活1至3年，但陳小姐拒絕繼續接受積極治療，因而在1年後走完人生旅程。
前者是因為外在感染因素，後者則是病人拒絕積極治療，呂先生與陳小姐都比主治醫師預期中更快走向生命終點站，但，幸好他們在治療過程中已進行預立醫療照護諮商（Advance Care Planning,ACP），對於自己的生命末期照護方式已做出決斷。因此，他們都在預立醫療決定（Advance Decision, AD）啟動之後，按照自己所希望的方式善終。
醫師過度樂觀
安寧啟動策略存有盲點
「生命末期的對話，對於病人自身預後的認識以及幫助他們做出真正符合心之嚮往的生命末期照護決策來說，至關重要。」台北市立聯合醫院（簡稱北市聯醫）中興院區副院長吳岱穎表示，及早開啟生命末期對話，不僅協助病人平靜離開，也讓被留下的家人有機會從創傷痊癒、重新找回向前邁進的力量。
絕大多數的臨床醫療場景，都是由主治醫師掌控「啟動按鈕」、決定是否讓安寧療護介入。只是這樣的策略存有盲點，因為，並不是每位醫師都能夠將醫學治療方向與預後說明清楚並精準識別死亡期限，再退至引導者的角色，導入社工人員、心理師、護理人員與宗教師的角色，讓病人順利開啟生命末期對話。
「醫師當然都希望自己的治療『有效』，但也是因為這樣的期許、讓醫師可能做出過於樂觀的判斷。」吳岱穎說，不同疾病的末期進程軌跡、醫療利用型態本來就不盡相同，學理上要做到精準判斷本就不容易，再加上醫師的專業訓練與相關經驗值也會影響準確度。如果醫師過度樂觀，安寧療護過晚介入，不僅病人無法安心離開、家屬無法順利度過悲傷階段，更可能造成許多醫療糾紛。
中興院區安寧療護科主任徐光宇補充，不僅預測死亡期限困難，其實溝通死亡期限也不簡單。病人對死亡的恐懼以及社會對健康與生命的高度期待，會造成醫護人員害怕指出「死亡將至」之後所引發的反應，也可能讓團隊成員抗拒跨越醫療階級、消極地把生命末期的溝通權交給主治醫師。
亞洲首見跨院區、跨病症
大型生命末期預測研究
吳岱穎主持的研究計畫〈主治醫師辨識住院病人存活期與安寧需求分析：北台灣多中心大型研究〉，獲得安寧照顧基金會2022年安寧療護倡議、教育、研究計畫的經費補助。此研究就是為了以數據來還原醫師對於生命末期判斷的準確度，以及相關成因。
這項研究可以追溯至2015年，國內安寧緩和醫療重要推手黃勝堅醫師擔任台北市立聯合醫院總院長，積極將善終理念推廣至7個院區，共6,000多位醫護人員的心中。2016年3月起，北市聯醫7個院區的護理師必須利用「台灣版安寧療護篩檢工具」（TW-PCST），依據所有住院病人的疾病嚴重程度、合併症、功能狀態以及惡化情況進行評估，如果評分達到4分以上，就需要由主治醫師回答3個評估問題，分別是「如果這位患者在6到12個月內離世，是否感到驚訝」、「患者是否處於生命末期狀態」、「患者是否需要安寧介入」，並依據醫師回應決定是否介接安寧療護。吳岱穎點開手機裡的LINE工作群組說，北市聯醫至今依然積極要求所有醫師在3天內完成評估。
北市聯醫的大數據中心詳實記錄了這些數據，吳岱穎在2019年開始與北市聯醫數據長共同合作，以2016至2020年間，在北市聯醫7個院區住院期間逝世的病人作為對象，分析當初主治醫師對3個評估問題的回應與他們實際存活期之間的關係。這樣橫跨不同院區、不同疾病的研究規模也是亞洲首見，因為先前的研究通常僅針對單一疾病或專業領域，進行如何提高對生命末期的預測準確性。
病症種類、性別
可能影響末期識別準確度
吳岱穎分享這次研究結果的數據洞察，顯示僅有88%的病人，生前能準確被主治醫師判斷出他們的生命即將在未來6到12個月內告終。主要影響關鍵在於醫師的特質，資歷越豐富的醫師，死亡預測的能力也越準確。比如有經過安寧療護專業訓練、曾實際在安寧病房見習，甚至進行居家安寧的家訪，都有助於醫師判斷病人餘命。
病症種類也會影響醫師判斷。惡性疾病比如癌症的病程進展較容易掌握，醫師更能如實確認病人即將進入生命末期、及早介接安寧療護資源。相對地，非惡性疾病病人的存活期變數較大，在主治醫師認定為「已進入生命末期、1年內死亡不會感到驚訝」的案例中，癌症病人邁向死亡的速度比非癌症病人快了1倍，器官功能衰竭者可能在2到5年後才死亡，而失智症病人更久，可能長達8到9年，急迫性沒那麼強烈，反而難以精確判斷安寧介入的時間點。
另外，研究也發現，病人的性別差異影響了對安寧療護的接受度，以及對生命末期的判斷。女性對安寧療護的接受度較高，男性則更有可能在生命的最後2週仍持續進行無益治療。吳岱穎說，這可能與不同性別所擔負的社會責任有關。男性通常是家庭的經濟支柱，被期許要拚出活路，家人也更願意投注成本替男性病人續命；女性雖然相對背負較小經濟包袱，但也有女性病人因為不想讓家人勞心勞力或花費太多金錢，而選擇放棄積極治療。
吳岱穎強調，這些選擇沒有對錯，但是安寧團隊在進行家庭會議時，必須方方面面考慮周到、細緻了解選擇背後的成因，並適度介接資源避免病人做出違心的選擇。
安寧教育訓練向下扎根至關重要
吳岱穎認為，單純依賴主治醫師的判斷來啟動安寧療護，確實不夠即時，因此必須思索精進之道。最為立竿見影的策略，就是護理師替住院病人進行TW-PCST評估後，如果分數較高，就可以直接啟動生命末期對談，而非被動等待醫師判斷。另外，醫師也必須知道自己替病人辨別的死亡期限識別是否正確，以北市聯醫系統為例，從2018年就開始向醫師回饋死亡案例，讓醫師知道哪些案例的生命末期評估不一致，藉以累積更豐富的判讀經驗。
「最重要的是，我們希望安寧緩和教育訓練可以在國內醫學教育向下扎根。」吳岱穎說，就像現在老年醫學已經列入臨床醫學教育必修課程，醫師的養成教育正在逐漸改變。除了安寧緩和專科醫師，多鼓勵醫師畢業後進行甲類、乙類安寧療護進修，都有助安寧緩和療護在臨床醫療的落實，讓病人有更多或足夠的時間進行末期對話，圓滿劃下生命句點。