世界衛生組織(WHO)與世界安寧療護聯盟(The Worldwide Hospice Palliative Care Alliance, WHPCA)2014年1月公布「世界安寧療護地圖」( Global Atlas of Palliative Care at the End of Life)報告,顯示全球每逾2千萬名生命末期者需接受安寧療護。其中,歐洲及西太平洋區域成人需求量最高;兒童需求則以非洲最高,占全球一半。
WHO再一次宣誓,安寧緩和療護是全球要面對的健康議題,不侷限癌症末期,包括愛滋病感染者、鬱血性心臟衰竭、腦血管疾病、神經退化疾病、慢性呼吸道疾病、抗藥性結核病及老年疾病等慢性病人,需求也漸獲重視,「然而,世界絕大部分地方,這些患者的安寧需求卻未獲滿足。」
提供安寧療護是人權
此分報告也定義,需要安寧療護的不僅是末期病患,也要包括慢性病。提供安寧療護沒有時間或預後的限制,是基於「需求」、而非診斷或預後;提供的人員也不限專業安寧緩護,應包括初級(Palliative care approach)及次級照顧(General palliative care);不論是在病人家中、照顧機構、安寧病房、其他病房或門診、日間照顧場所,都要提供。
WHPCA呼籲各國政府,將安寧療護整合納入國家整體健康照護體系中,與治癒性照顧並進。即使無法提供治癒性照顧,安寧療護仍必須要提供,因為「接受安寧療護是人權」。
到底,全球有多少人需要安寧療護呢?
WHO推估,2011年全球超過2900萬人死於需要緩和療護的疾病。估計在生命末期需要接受緩和療護的人數約2040萬人。成人佔94%,其中69%大於60歲、25%為15-59歲;兒童需求則約佔6%。相當於,全球每年,15歲以上人口每10萬名中有377人、小於15歲的兒童有63人,需要生命末期的緩和療護服務。
WHO將全球區分為六個區域,其中,成人安寧療護需求最高的是歐洲及西太平洋區域,分別是每10萬人有562及378人,主要疾病為癌症;事實上,除了非洲安寧療護需求的癌症與愛滋感染者相等、各占約40%外,其他地區都以癌症為主、占比超過一半。
2014年世界安寧療護需求分布地圖
但兒童安寧療護的需求則以非洲最高,幾乎占了全球的一半,小於15歲的兒童每10萬人有160人;西太平洋區域則為24人。兒童患者則大部分是非癌症的疾病。
若以台灣2011年人口數推算,全臺有8萬7千多名成人、840名15歲以下兒童需要安寧療護照顧。又依照衛生福利部死因統計,當年癌症死亡人數為4萬2千多人,可見台灣需接受安寧療護者中,非癌症與癌症患者相當。
事實上,以地圖呈現區域性的差異,利用圖像化的訊息,讓各地之間的服務發展情形能夠一目了然。已是近年全球安寧療護研究的趨勢。
歐洲安寧療護組織(European Association of Palliative Care, EAPC)2006年也組成工作小組,也由對西歐各國安寧療護的比較性研究的經驗,擴展成對全歐洲的研究,而繪製出歐洲安寧需求地圖,2007年出版了EAPC Altas of Palliative Care in Europe一書。
台灣水準可列最高級
英國蘭卡斯特大學(Lancaster University)牧師兼醫師的Rev Dr. M. Wright團隊,進行各國安寧療護發展與差異研究超過10年。該校「國際生命末期照顧觀察組織(International Observatory on End-of-Life Care, IOELC)」與英國全國安寧療護組織(National Hospice and Palliative Care Organization)等單位,2006年即曾共同發表「安寧療護發展程度的拼圖:全球觀點」。
IOELC提出的報告中,依「聯合國234國名單列表(United Nations list of 234 countries)」的國家,依照安寧療護服務提供的程度分為四組。第一組尚無已知活動,第二組能力建構中,第三組局部提供,第四組趨近於整合。
全球僅35國、15%達到第四組「趨近於整合」程度,在地圖上(附圖二)綠色區域,除北美與歐洲國家外,僅有南美的阿根廷、智利,非洲的肯亞、烏干達,大洋洲的紐澳,亞洲的以色列、日本、蒙古、馬來西亞與香港。以台灣安寧療護發展程度,則已符合第四組的最高等級。
2006年UN list安寧服務涵蓋地區等級分類(含台灣)
之後Dr. Wright在其敘述東南亞地區安寧療護的著作「Hospice and Palliative care in SouthEast Asia. Review of Developments and challenges in Malaysia, Thailand and the Philippines.」也特別說明,台灣因為未列名UN list,但應也被列入第四組。
此次WHO公布的全球安寧地圖,即是同一組研究者再度進行的全球普查報告,將已有的發展程度進一步區分出差異,原來的第三與第四組都各自細分出兩個次群。
檢視台灣的發展,大致符合此次新版的最高等級、第四組b的定義:在廣泛的區域內都發展出緩和療護積極行動的關鍵性主體(有);由許多緩和療護機構,提供所有緩和療護方式的完整服務(幾個縣市仍無安寧服務、還沒有日間照顧);在健康專業人員、地方社群以及整體社會都對緩和療護有廣泛的認知(有);能不受限制地獲得嗎啡及其他強效的止痛藥物(有);緩和療護對於政策有具體的影響,尤其是在公共衛生政策上(有);建立許多受到認可的教育中心;與各大學建立學術上的聯結;已經存在全國性緩和療護協會(有)。
但憑心而論,台灣仍有許多努力空間,有待安寧療護的同道們繼續持續努力。