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安寧照顧會訊 第93期

日、韓老人安寧的省思 文|胡琲珩      [ 下載 PDF ]

台日韓所締結的「安寧療護合作研究聯盟」,每年定期邀成員國參與各自舉辦的安寧緩和醫療學術研討會,並邀對方專家專題演講;這個交流管道早已成為三國彼此激勵、提升安寧品質、落實善終權最重要的交流平台之一。
 
今年5 月21 日由台灣安寧照顧協會與本基金會聯合主辦的「老人安寧」研討會,特別針對台日韓共同面臨的超高齡化挑戰為題,彼此分享推動老人安寧的經驗與省思。日、韓代表的講稿特別央請胡琲珩小姐翻譯,本刊整理後發表,與關心安寧發展的同道分享。




日本篇
 發展老年緩和療護 刻不容緩
 
服部誠司 Dr. Hattori Seiji
( 日本癌症研究基金會緩和醫療暨疼痛管理部主任,專長老年緩和醫療及疼痛控制。)
 
  研究顯示,日本人口老化速度為全球之最,1970 年65 歲以上人口僅佔7 %, 到了2006 年已快速增加到20.8%,佔五分之一人口強。這幾十年來,日本不僅人口結構改變、老人比例大幅增加,且疾病形態也逐年改變,有越來越多老人同時患有多重可能導致死亡疾病,一般稱為「老人病症候群」;因此,老年人長照需求已成為日本現階段最重要的社會問題,而老人緩和療護更是刻不容緩的全球議題;然而,日本的老人安寧療護發展卻遇到很大的瓶頸。
 
老人安寧發展之五大不足 
 
  相對於龐大老年人口,日本社會卻仍缺乏老人緩和療護資源,究其原因,主要來自五個條件不足,試分述於下:
 
一、研究數據不足:
 
  老年人往往同時罹患數種疾病及其併發症,特別是認知障礙,造成隨機與控制對照的資訊蒐集相當困難。在日本,大多數緩和療護研究集中在癌症或愛滋病患者,卻少關注老年族群或相關併發症。
 
  針對老人緩和療護各項研究的檢驗及資料蒐集,往往需要比一般研究人員更專精的技術與經驗,才能在操作時掌握各種可能變數,並提出應變對策。
 
二、照顧者和醫療專業人員教育不足:
 
  即便是專業的醫療保健人員,對於如何照護末期病人,仍須經嚴謹的專業培訓,然而這方面的再教育或培訓卻嚴重不足;例如日本學士後醫學研究生的緩和療護培訓計劃,僅規劃為期兩天的課程,重點也僅著重癌症症狀管理和溝通技巧,並未提供老年緩和療護或臨終照顧的理念與技巧。
 
  另外,提供家庭照顧者相關安寧療護的教育也很重要,這方面幾乎每個家庭都會碰到,潛在需求很大;不能僅適用於癌症病患或其家屬,而是應教育每一日本人:面對死亡,你該怎麼做?有何管道可諮詢?如何尋求安寧療護資源?而政府也應善盡監督及公告責任,讓資訊充分流通。
 
三、醫療評估落差導致治療不足:
 

  日本可能民族性使然,許多老人習慣隱匿症狀,特別是疼痛時,常儘量隱忍,不會明確告知家人或醫療專業人員。另外,老人若有認知障礙困擾,也會使醫療人員評估或治療因而產生誤差或失準。值得注意的是,即使經過正確的疾病評估,由於擔心產生副作用,日本醫師大多傾向不給予老人鴉片等止痛藥物,癌症患者除外。
 
四、安寧療護對象僅限於癌症之不足:
 
  一位知名政治人物2006 年公開其癌症治療經驗後,「癌症控制法案」很快獲得通過;該法明確指出,減輕癌症患者及其家屬負擔,並提高生活品質,為該法立法目標;政府有責任提供癌症病人更好的治療,包括安寧療護,因而該法案成了安寧療護最佳的宣傳。令人驚訝的是,該法列為優先的三個項目,竟言明:癌症治療與緩和治療應同時進行。但,徒法不足以自行,由於多數病人無法接受癌症治療與緩和治療同時展開;這部分臨床上尚未見到令人滿意的成效。
 
  此舉已成功帶動社會大眾關注安寧療護議題,政府甚至以公權力要求癌症治療醫院須成立安寧團隊;但,遺憾的是,這政策仍侷限於癌症病人。日本安寧緩和協會並未顧及將老年病或慢性病納入緩和醫療目標,這方面一部分是因癌症治療期短、條件可預測,遠較老人緩和療護容易得多。
 
  雖然如此,日本老年醫學會對老人緩和療護的推動,仍應予肯定。該學會2001 年發表關於老年緩和療護十三項聲明,願提供並支持老人及其家屬臨終生活的最佳照顧,尊重當事人生命價值、哲學和信仰。學會將「緩和療護」詮釋為「生命盡頭的照顧」或視為「臨終照顧」同義詞,確實相當實際。
 
五、社會支持度不足:


  最適合末期病人的照顧方式,應是重返家庭,接受居家安寧療護,並在地、在宅善終;然而,現階段日本有八成老人在醫院過世,究其原因,仍在於居家安寧療護資源遠不敷所需,尤其是居家照顧工作者數量遠不及需求,這也是日本現階段一大挑戰。

  此外,家庭照顧者長期所累積的情緒、體力及經濟壓力,往往引發更多社會問題。自2010~2016 年間,日本即發現,高達183 名病人為照顧者所殺害,這些悲劇的背後往往潛藏許多無奈和辛酸。若能建立健全的社會支持系統,提供照顧者紓解壓力的管道,或能適當、適時地將病人安置在長照機構,或許這類悲劇能降到最低。
 
  及時解決老人安寧療護之需求,呼籲日本政府能早日整合經濟補助、保險、建設、公共服務各項法規,並透過老人緩和療護服務介入,提供長者充分的醫療、臨終照顧,解決日益嚴重的老化社會需求。
 


韓國篇
機構快速增加 仍不敵文化包袱
 
權素姬 Asst. Prof. SO-HI KWON
(南韓國立慶北大學護理學院副教授,專長安寧療護護理與臨終關懷)
 
  韓國1989 年開辦全民健保,如今健保體系已覆蓋全韓97% 人口;然而,在人口快速老化下,濫用健保的批評聲浪始終存在,尤其長期照護支出竟只佔所有醫療支出8.2%,加上2008 年起,韓國政府參考日本長照保險,提供慢性病長期照護,但其中並未包含安寧療護,顯示韓國在末期醫療照護上仍有很大的進步空間。
 
死亡前醫療支出 難以承受之重
 
  伴隨人口的急速老化,慢性病患者亦快速增加,慢性病相關醫療支出也逐年增加。2011~2015 年慢性病患增加了10.9%,醫療衛生總支出則增加了36.7%,臨終照顧也成為韓國面臨的另一大挑戰。韓國約81% 死亡在醫院,據2015 年統計,只有3%的人臨終前曾接受安寧療護,而死亡前高額的醫療支出,往往造成家庭經濟難以承受之重。
 
  韓國安寧療護發展始於1965年, 由Mary’s Calvary診所率先提供臨終關懷服務;政府直到2003 年才由衛生福利部推出培訓安寧緩和療護計劃,並陸續啟動住院安寧、居家安寧和長照安寧各項緩和療護給付。
 
  在政策引導下,由新加坡連氏基金會調查全球死亡品質評比,韓國2010年排名全球第32名,到2015年已提升至第18名,但相關人才培育仍嚴重不足;安寧療護專業進階課程多針對護理人員開辦,大多數醫師和社工者只接受過基礎的安寧訓練。
 
安寧療護服務普及 可減少醫療浪費
 
  韓國2016 年通過《延命治療決定法》,今年起實施;安寧療護適用對象從癌症擴大到所有疾病末期,並允許長照機構住民接受安寧療護。自2008 年實施社會保險到該法案的頒佈,讓提供安寧的安養機構自2000年19家快速擴增至2014年1,284家。安寧療護普及後,在2010~ 2014短短四年間,醫療支出由2.2兆韓元降至1兆韓元,明顯改善醫療資源浪費問題。
 
  雖然提供安寧療護的機構已漸普及,但老人就醫習慣仍深受傳統文化及社會風氣影響。從高麗時代起,民間就有將老邁父母揹上山,任其在山上自生自滅後再埋葬的傳統,此又稱為「高麗葬」。究其根源,係長輩不希望成為子女負擔;受此文化背景影響,韓人對「尊嚴善終」終極目標,多強調「不造成他人負擔」。此外,傳統孝道包袱、病人無法參與決策及死亡禁忌,也都是影響老人接受安寧療護的因素。
 
  就醫習慣上,韓人若能力所及,多選擇到大都會名醫院就診,而非就近接受社區型照護;加上對安寧觀念認知不足,且多數民眾認為將父母安置療養機構是罪惡與不孝,因而民眾普遍擔心:療養院所即現代版「高麗葬」,只是讓父母到這裡「等死」;因此,縱然安寧機構增加,發揮的功效卻仍有限。
 
亟須大力推廣安寧教育訓練
 
  此外,高達79.1% 療養院工作人員缺乏完整的教育訓練,醫療照顧能力嚴重不足。研究顯示,50% 護理人員無法精確掌控止痛藥物使用時機,其中八成以上護理人員面對飽受疼痛折磨的病人,僅給予安慰劑,這些教育問題亟待解決。為了解決這些安寧發展的瓶頸,政策必須分階段推動;首先,應由安寧機構員工走進社區推廣安寧療護;其次,透過更多教育培訓課程,提升各機構執行安寧療護能量,並普設安寧療護資源和居家安寧專科。目前韓國政府已針對此著手政策規劃,預計今年底將公佈。





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