最新人口推估報告指出，台灣老年人口占總人口比率將於2025年突破20%，正式進入超高齡社會。許多長者因年老或疾病出現吞嚥困難、營養不良，家屬常面臨是否放鼻胃管的抉擇。如何讓長輩可舒適進食，愉悅地吃到人生最後一刻，也成為目前老年照護最重要的議題之一。
隨著超高齡化社會到來，健保署已於2022年6月起將末期衰弱老人正式納入健保安寧緩和醫療給付的適應症。對此，投身安寧療護領域多年的衛生福利部南投醫院放射腫瘤科主任翁益強心有所感地表示，面對衰弱老人的照顧，安寧團隊所面臨的挑戰接踵而至，其中，「吃」即是其一。
「衰弱老人要如何自然老化，飲食照顧扮演著極為關鍵的角色。」翁益強談及國內外諸多文獻，指出好好吃飯能延緩大腦退化，擁有快樂的腦袋就比較不會遲鈍等論點早已被確認，除此之外，「吃」的意義也包含生理的基本需求、嗅覺與味覺的滿足並愉悅心靈。然而，現實生活中能讓衰弱長者，甚至是末期病人好好吃飯卻不容易，其中吞嚥困難與嗆咳成了最難跨越的門檻。
舒適餵食 專業協助為後盾
「吃是一種很複雜的機制。」翁益強表示，從看到食物、嘴巴張開，並將食物送入口中、吞嚥等一連串過程，對老年人或是末期病人而言絕非易事，很多時候第一口很順利，第二口也能安然吞嚥，但再繼續餵下去，就可能發生 吞嚥困難或是嗆咳，而阻礙的發生大多與餵食的快慢無關，而是病人已經退化到無法保持「持續進食的能力」，如何在照顧飲食的同時兼顧病人的臨終關懷，成為目前安寧團隊最大的挑戰之一。
多年來，翁益強身處臨床照顧工作，也從挑戰中步步梳理困境，他認為要能有效減少咀嚼吞嚥障礙，必須定期口腔清潔護理，以保持願意進食的良好狀態，也能透過健口操、口腔去敏感按摩等方式，有效增加進食的肌力，另一方面，飲食質地的調整與改善，則可透過專業醫療協助釐清。
翁益強說明，「舒適進食」是走向善終的重要決策，但並不表示家屬只能孤軍奮戰，「醫療單位、安寧療護團隊以及語言治療師都能提供專業上的實質協助。」大約自2010年開始，源於國外的「舒適進食」（Comfort Feeding）成為走向善終的重要決策之一，期待透過醫病共享決策，進一步開啟安寧緩和療護與吞嚥團隊合作，協助長輩或有吞嚥困難的病人，能在人生最後一哩路還能保有進食的幸福。
目前， 醫療上能藉由攝影檢查與內視鏡進行吞嚥檢查， 健保也給付食物質地分級檢測，供民眾進一步了解自己所適合的飲食質地分級級別，翁益強進一步解釋，國際吞嚥障礙飲食標準（I n t e r n a t i o n a l D y s p h a g i a D i e t
Standardization Initiative, IDDSI）提供全球統一的飲食質地分級標準，將食物由液體到固體由0至7分為8個等級，除了到醫療院所進行檢查，也可以利用簡單的餐具，如湯匙、叉子或針筒等自行做客觀的質地分級檢測。
進食的幸福 走向美好善終
享受美食、吃到人生最後一刻，是每個人的盼望，同時也是大德安寧療護發展基金會安寧護理教育師劉曉菁這兩年來投入學習的專業。安寧療護鼻祖桑德斯（Dame CicelyS a u n d e rs）曾言：「我們要盡一切努力幫助你安然逝去，也會盡一切努力讓你活到最後一刻。」這段話曾讓劉曉菁陷入苦思，好長一段時間之後她才幡然醒悟其中道理，「絕對不是用各種醫療的方式讓病人活到最後一刻，但也不是未思考鼻胃管撤除後的進食照護及處理，就撤除管路，而是讓他們可以順應著生命，自然地活到最後一刻。」
投身護理工作已經30年，在安寧療護現場也正式邁入第24個年頭，回顧安寧訓練，劉曉菁肯定表示，其中最基礎的一門訓練即是「舒適護理」，內容包含口腔清潔照護以及預防病人嗆咳。在預防嗆咳上，20幾年來大多無異，除了使用食物增稠劑，就是透過姿勢擺位避免嗆咳的發生率。然而，這麼做卻仍遠遠不能滿足臨床所需。
隨著對舒適進食的理解越來越多，劉曉菁坦言自己還像個學生，「以前我總認為湯匙越小越好、食物煮得越軟爛越好，其實都是錯誤的觀念；甚至是專業的護理知識都需要調整跟改變，比如食物增稠劑的使用，包含食物的質地、大小、份量都必須要考量。」
當她改變之後，曾經被遺憾所模糊的視野便逐漸清晰。前些時候，她照顧一位罹患罕病而必須長期進行飲食控制的孩子，因為服用抗癲癇藥物的關係，當孩子來到安寧病房時，吞嚥肌肉早已失去力氣，即使連喝口水也會嗆咳。當她問起孩子的心願時，對方的回答讓她心頭一緊。「我不要放鼻胃管。」病容上的一雙眼清澈有神，「而且我好想吃炸雞。」劉曉菁號召團隊夥伴，邀請營養師共同赴會，透過檢測確定病童所適合的飲食質地分級後，他們開始著手調整食物質地，在幾天之後終於做出一支外貌、形體、口味都與炸雞相仿的炸雞腿。
看著孩子吃得津津有味，黑著眼圈的臉龐上綻放驚喜又雀躍的笑容，劉曉菁體悟到，在人生的最後一哩路還能保有由口進食的幸福，是走向善終不可或缺的一環。
享受生活 吃出生命力
醫療團隊的支持除了來自醫師、護理師，同時還有語言治療師。「社會大眾對我們多半還很陌生。」語言治療師王雪珮笑言，語言治療師不僅可以協助失語病人恢復溝通功能，同時還有許多專業功能，在長照團隊中扮演著不可或缺的要角。
當長照2.0正式將進食與吞嚥納入給付項目後，社會大眾才逐漸知悉語言治療師在專業養成中有專門的吞嚥科目，不僅能協助長者或病人將吞嚥過程中容易嗆咳、將拒絕進食的原因找出來，也能進而找到精確的對應方法。
王雪珮職涯中的前10年，在醫療院所協助許多重度中風以及腦傷的病人突破瓶頸，慢慢捨棄鼻胃管並由嘴巴進食，她漸漸地發現，除了這些被認為比較有潛力復健的病人，越來越多的失智症者與老衰長者也亟需照顧，甚至願意自費尋求延緩、或不被放上鼻胃管，因此她選擇開設語言治療所，走入在宅醫療與安養機構，幫助失智症、巴金森氏症、退化老衰族群重新開啟從口進食的美好。
也是這一轉身，王雪珮看見了長年存在於現實中的諸多無奈。她曾協助一個透過鼻胃管進食已經1年多的老太太重啟以口進食，當時對方的家人表示，過往老太太對於已經打成泥的粥，還是會連連嗆咳無法順利吞下。王雪珮深入評估後直指原因：「過去大多對於質地調整，就是直接打成細碎或泥狀，但其實除了尺寸大小，食物的軟硬度、黏度、聚合力等，都與吞嚥生理息息相關，語言治療師會透過吞嚥生理評估，幫助病人找到相對應合適的質地。
王雪珮很心疼，「有時候不是老人家不能吞，而是我們沒有找到對應的方法，就此一直放著鼻胃管，豈不冤枉？」質地需求個別差異化非常大，能先有語言治療師進行協助確認較為安全。對於較為忙碌的照顧者，市面上還有一些產品可以助，只要善用，就能創造出許多可口的食物。」
只要釐清病因，並循序漸進的鍛鍊肌肉，人生到最後都能保有以口進食的樂趣，不僅享有生命，同時也能享受生活！
「吃這件事情對病人而言，是種幸福，對很多家屬來說也是一個心理的撫慰。」一路走來，王雪珮看過太多因為衰老而吞嚥退化，或是因為疾病導致吞嚥困難的民眾，在走往人生終點的時候依舊只能仰賴鼻胃管進食的無奈與苦痛，「但是當病人不再以口進食後，吞嚥機能會持續退化，最後就連吞口水都可能引發吸入性肺炎。」
「吃，就是最好的吞嚥運動。」王雪珮肯定表示，只要釐清病因，找到吃的方法，人生到最後都能保有以口進食的樂趣，不僅享有生命，同時也能享受生活！
「介護食」興起 舒適進食新契機
照顧社區長者恢復由口進食的美好，雖然成就感豐盈，但也非一帆風順，隨著接觸越多，王雪珮也遇見了職涯中最大的困境。
「長者們過去隨著病程，會越吃越少，隨著吞嚥越來越困難，就會被放上鼻胃管。」身為語言治療師，王雪珮本該有自信讓老衰病人恢復從口進食，但沒想到橫亙在前的，卻是一道跨不過的鴻溝，「中風病人雖然會因為疾病導致身體的損傷，卻不會越來越惡化；但老衰不僅不可逆，時常因為多重疾病問題越來越糟，需要改變吞嚥介入的方法。」
面對大自然的挑戰，王雪珮不願低頭，隨著對舒適進食的理解越來越透徹，她的思維也隨之開闊。
「我一直在問自己，病人不能吃，是他真的不能吃，還是我們沒有試過各式各樣的方法？」透過國際上I D D S I的推動，原來食物的質地如此重要，聚合力、黏度、尺寸大小、軟硬度等，竟分得如此之細緻。也在那一段時間，王雪珮從國內外文獻中，看見了日本正在興起的「介護食」做法——透過日本特殊酵素將食物質地做成塑形凍狀。
因此，當她要協助那位已經一年多都仰賴鼻胃管進食的老太太重啟以口進食時，吞嚥評估後根據生理狀況，教導家人嘗試將食物做成特殊塑形凍狀，調整食物的滑順度及聚合力，並請營養師協助調整營養密度，經過2個月的努力，老太太終於順利移除鼻胃管，這樣既能保留食物原有的風味，又能符合長者需求的飲食質地，不僅讓病人和家人備感振奮，也讓王雪珮深受鼓舞。此後，她開始協助許多長者從口進食，前陣子更讓一位每年父親節都要吃到紅葉蛋糕的重度巴金森氏症長者，在睽違數年之後，又能再次嘗到最想念的滋味。
原型美味 重新再現
在質地上取得成果之後，王雪珮也細心發現，長者在面對喜愛的食物時，張口的意願就會隨之增高，因此，她開始嘗試將長者想吃的食物進行變身，例如將豬腳進行軟化或變成凍狀，甚至進一步將食物的體積縮小，提高營養密度，讓吃不多的長者也不用擔心營養不足。她這個大膽的嘗試，效果也一如所願的好。
她笑著說：「我們找到了可以替代正餐，又有足夠營養、熱量與水分的食物，同時又是他們愛吃的，這不是很完美嗎？」王雪珮在社區為長者們找尋任何重啟進食的美好，而劉曉菁則一如既往的在醫療院所為安寧緩和病人付出，她所面臨的挑戰更為艱鉅，畢竟在安寧病房中的病人，生命存活期與生理問題遠比衰老病人更為棘手也更急迫，有時在等待吞嚥生理檢測結果出來前，病人就已經撒手人寰，因此他們必須與時間競賽。
曾經，她照顧一位高齡108歲的老衰病人，由於之前有過多次吸入性肺炎，為了補足老太太的營養，養護機構不得不為她裝上鼻胃管，另一方面，為了防止老人家將鼻胃管扯下，也為她的雙手套上手套。
「護手的那種乒乓球手套，裡面是鐵片或很硬的板子，其實非常不舒服。」劉曉菁欣慰看見，由於家人不希望老奶奶以如此沒有尊嚴的模樣走完人生最後旅途，於是讓她拔除鼻胃管、卸下手套，帶回家中仔細照顧，但即使做足功課、耐心以待，仍敵不過餵食的困境。
「當她來到安寧病房時，我們發現她依舊有進食的慾望，只是非常容易嗆咳，而且還沒有力氣咳。」於是，劉曉菁即時啟動舒適進食的照護模式，進行專業合作，並緊急請台灣介護食廠商送來樣品，「在她去世的前一天，她足足吃下了2顆高營養的布丁，而且一直想張口吃。」
這一幕，感動了在場的所有人，包含醫護團隊與長者的摯親們。老人家去世之後，她的孫女拉著劉曉菁的手說：「謝謝你們在阿嬤生命中的最後一天，還可以讓她依著心願吃她想吃的食物。」
這一句話撼動了劉曉菁的心，也讓她更加堅定要持續傳遞舒適進食的理念，「老奶奶是在去世的前一天享受到美食；但如果我們能再早一點讓這些食物介入的話，這樣的幸福感是可以延長的。」於是她與王雪珮攜手，並與在宅醫療學會一群志同道合的夥伴共同討論合作，期待能讓舒適進食的觀念普及。2022年12月，她們舉辦了第一場舒適進食的線上交流講座，劉曉菁笑言：「由於頻寬的關係，我們的報名人數限制只能100人，一下子就報名額滿了，事後好多人都在抱怨。」雖然承接了抱怨聲，但兩人內心卻無比愉悅，因為這讓她們深刻的體悟到，原來社會對於舒適進食的需求是如此之廣，默默將之放在心願清單上的人遠比想像中還要多。
對此，王雪珮也表示，隨著超高齡社會的到來，遇到吞嚥或者是咀嚼困難的民眾將會越來越多，「舒適進食的觀念不能只是單純放在語言治療師、復健科醫師身上，而是要普及到臨床照護團隊與普羅大眾。」
王雪珮坦言，舒適進食仍是一個新觀念，但發展速度出乎意料之外得快，「以前很多人會跟我說，希望可以讓爸爸媽媽吃到人生最後一刻，現在開始有家屬在諮詢時主動說，我想讓爸爸媽媽進行舒適進食，聽了就好感動。」
面對未來，兩人深知前路迢迢，但仍信心十足，除了持續推廣舒適進食的觀念之外，也考慮開設相關烹飪課程，讓舒適進食得以從觀念漸漸落地，也讓餵食的美好氛圍成為每個照護病人的家庭裡最和諧的幸福畫面。
舒適進食觀念漸漸落地，也讓餵食的美好氛圍成為每個照護病人的家庭裡最和諧的幸福畫面。