【以下表單＂無＂法定格式，皆為參考格式，您亦可直接下載使用】
為自己做決定：
請簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」
- 簽署人條件：成年且具行為能力之人或未成年之末期病人
得依安寧緩和醫療條例第四條第一項、第五條第一項及第七條第一項第二款之規定，立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。
- 意願加註在健保 IC 卡
將已填妥之意願書正本（即親筆簽名聯）送回意願書原索取之醫療單位或寄至衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組（100013 台北市中正區紹興北街 5 號8 樓）。
- 查詢註記進度
網路查詢：須備有(1)一般讀卡機(非健保專用讀卡機) (2)健保 IC 卡
進 入衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組網頁>民眾意願查詢>
利用註冊之帳號密碼或健保卡插入讀卡機中>【完成查詢】
電話查詢：可向意願書原送交之醫療機構查詢；或撥打衛生福利部資料處理小組02-2393-3298 /安寧照顧協會02-2808-1585／董安寧免付費諮詢專線0800-220-927 查詢。
醫療機構查詢：可自中央健康保險署各區業務組、附設門診中心之公共服務站或與中央健康保險署有合約之醫療院所，先進行健保 IC 卡資料內容更新後，再請機構協助查詢。
為他人做決定：
請簽署「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」
- （安寧緩和醫療條例第七條）不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
1.應由二位醫師診斷確為末期病人
2.應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
-
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。
後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。
末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。
委託他人做決定：
請簽署「醫療委任代理人委任書」
- 安寧緩和醫療條例第五條規定：
1.成年且具完全行為能力之人，得預立意願書。
2.前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由
代理人代為簽署。
- 當委任代理人因故無法代為簽署選擇安寧緩和醫療意願書時， 後補代理人得依序代理之。
改變主意想撤回註記：
請簽署「撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書」
- 安寧緩和醫療條例第六條規定：意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。
- 意願人如前於醫療單位存留意願書，除意願人自行簽署保存本聲明書正本乙份外，並應再行簽署本聲請書乙份，送交該醫療單位存留辦理。如於多家醫療單位存留意願書者，應比照上開方式，填寫多份，分別送交各該醫療單位存留辦理。
- 如果有疑問，請與衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組（電話：02-2393-3298）或台灣安寧照顧協會洽詢（電話：02-2808-1585）。
111.12.07行政院衛生福利部公告修正「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」及「醫療委任代理人委任書」二種表單參考範例。(衛部醫字第1111668647號)
102.05.15行政院衛生署公告修正「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」、「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」、「醫療委任代理人委任書」及 「撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書」五種表單參考範例。(衛署醫字第1020206125號)
89.07.17行政院衛生署公告「選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」、「預立醫療委任代理人委任書」、「不施行心肺復甦術同意書」。(衛署醫字第89040164號)