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安寧照顧會訊 第91期

終極挑戰特別多 文、圖|謝菊英     

困難會造成阻力,卻非不能克服;在此分享多年來在養護機構照顧長者臨終的經驗,希望提供更多有心投入安寧的老人養護機構參考,期望早日看到機構安寧照顧普及。
 
  推動長照機構的安寧照顧或臨終關懷,讓不能在家安養的長者也能享有善終的權利,這是推動「長照安寧」的初衷。感謝台灣安寧照顧基金會,幾年前即著眼於此,透過基金會安排,也曾至各地演講,分享機構內推動安寧照顧的經驗;不過,幾年下來,國內養護機構對安寧的普及仍屬有限,究其原因,當然軟硬體各種資源不足及觀念等因素,都是推行起來困難重重的原因。
 
  我所服務的老吾老養護中心於民國71年成立,當時收容照顧15位貧困無依無靠、臨終的長者,均由修女們一手照顧長者,直至死亡,甚至身後事也全部包辦;在「老吾老」甚至有一進行遺體護理的專門房間,對照國內現況,可謂十分先進。如今養護大樓已有79床,我們仍秉持「老吾老」的精神,讓長者依其所願,可選擇在機構內走完人生最後一程,由院方為沒有兒女的長者包辦後事。


(右圖)床邊關懷,帶給臨終長輩最後一哩路上的溫暖。
 
照顧臨終長者 人力負擔重

  從事臨終照顧必須了解:長者在瀕死過程中,感覺、知覺會改變,循環、呼吸、泌尿與骨骼系統亦會隨之變化,需適時提供舒適性照顧,如協助翻身、舒適擺位、身體按摩、提供乾燥、舒適的被褥衣服、身體與口腔的清潔等,這些照顧都必須增加人力負擔。當長者出現呼吸功能衰弱、導致血氧下降時,即意味已接近死亡;這時連繫家屬,家屬因各種因素無法立即抵達機構,通常會要求我們儘可能提供較高濃度的氧氣以維持生命,直至他們趕到。這樣的要求常使得臨終的長者陷於不舒適狀況,因為高濃度氧氣常造成呼吸更不順暢,而機構工作人員為了達成家屬心願,不僅須疲於奔命、不斷補充氧氣,也要再三確認長者是否斷氣,讓工作人員備感壓力。
 
  解決這個困境最好的方法是,建議有長者在機構臨終,家屬應在那段時間儘可能隨側服侍與陪伴,不僅可撫慰長者的心靈,也能有效分攤工作人員的負擔與壓力。
 
員工對遺體處理常懷恐懼


  其次,相信多數人對死亡都會感到害怕或不安,若死亡發生在白天,通常白班人力較充足,包括護理、照員、社工等工作團隊都會支援、協助,也可分攤工作人員面對死亡的壓力。不過,若長者在夜間過世,由於照顧人力單薄,護士與照護員都需負責遺體清理,如協助拔除鼻胃管、尿管、更換衣物等,若獨力在夜間處理遺體,往往令工作人員膽怯。

(左圖)神父在機構中為臨終住民行傅油禮。
 
流動率高 訓練安寧照顧人員不易

  護理人員負責照顧臨終長者,事前一定要經過專門的瀕臨死亡症狀護理、疼痛控制等訓練,照顧服務人員亦需接受舒適照顧訓練,社工則須透過訓練,了解「四道人生」真諦,並學習輔導家屬向長者道謝、道歉、道愛、道別。機構內的員工必須在照顧老人有一、二年經驗後,才能進一步接受這些安寧照顧特殊技巧的訓練。然而,長照機構的員工事繁壓力大、少成就感,因而流動率高;除非工作人員有主動意願投入臨終關懷服務,管理階層很難以指派方式要求,因此,要養成安寧照顧人才並不容易。故機構應要求主任、督導、護理長、社工組長等資深人員,優先接受安寧照顧訓練,並以身作則,帶領資淺工作人員一起照顧臨終長者,較能推動長照安寧。
 
合作醫院當後援  居家護理師可幫大忙

  在機構內推行安寧照顧,最重要的是有合作醫院作為後援;安寧醫師或居家護理師可以定期到機構探訪長者,長者在臨終前或罹癌末期,症狀變化多,工作人員照護往往需諮詢安寧護理師,以提供適當的護理。若長者需緊急就醫,也可請居家安寧護理師安排入住安寧病房,而不用到急診處等候床位。
 
(左圖)由合作醫院委派居家安寧護理師,到機構協助執行安寧療護。

  目前八大非癌症末期疾病已納入緩和安寧療護健保給付範圍,機構亦可請安寧醫師評估,申請安寧療護給付。但,對位於偏遠地區的機構而言,地緣上若無法找到合作醫院為後盾,要突破這個瓶頸就更顯困難了。
 
  長者臨終時環境很重要,關係整個安寧照顧品質,一般希望能提供安靜、光線柔和的獨立空間,例如單人房,便可依長者信仰播放宗教音樂,如天主教或基督教徒播放聖樂、佛教徒長者喜歡唸佛號,都可不受干擾,讓長者得到心靈的撫慰,家屬亦可在這樣的環境,沒有壓力地與長者進行私密的對話,也不致讓同房的長者因目睹室友臨終,而感到害怕和傷感。
 
需有暫放遺體專屬空間

  一般長者過世,若房間還有其他住民,機構應迅速地立即移開遺體到暫時安放的專屬空間,直到家屬趕到、決定遺體處置方式或是等候殯葬業者接走遺體。

 
  在暫放遺體房間內,可以按照亡者信仰播放宗教音樂;佛教徒一般有為亡者誦唸佛經或他人助唸習俗,家屬、親友或宗教師都可在房間內誦經或唸佛號,家屬亦可利用此一較隱私的空間,與亡者告別或表達情緒,而不必擔心影響他人。

  長者過世後,搬運遺體的動線設計須顧及隱密,最好不經過其他住民房間,以免影響及其他住民情緒。「老吾老」當初建院設計時,修女們就在東側蓋了安放遺體的專門房間,並有專屬護送遺體的電梯,可完全不經過其他房間,直接將遺體運送到一樓,再由救護車在電梯口等候。

(左圖)機構須提供獨立空間,讓家屬與往生者好好道別。 


驗屍開立證明 機構困擾

  很多機構不願意長者在機構死亡,其關鍵因素之一是怕帶來開立死亡證明的困擾。若長者在機構內因自然疾病或衰敗死亡,可由機構通報衛生局,請他們派醫師前來驗屍後開立死亡證明;若機構平日備有齊全就醫紀錄,一般開立死亡證書並不困難;最怕遇週末或國定假日,若醫師不能及時趕至,通常機構可以跟衛生局商量,先將遺體送至殯儀館,等上班時間再安排醫師前往驗屍,否則,遺體存放將十分棘手。
 
擔心被告 須確認DNR簽署

  最讓機構視為畏途的原因還有:許多長者在機構內死亡,家屬一來就先指責機構失職,未適時將長者送醫急救,讓機構及工作人員備感委曲。為了避免這些棘手的問題發生,機構通常在長者入住之初,即須清楚瞭解長者或家屬對DNR(不施行心肺復甦術)的意願;若長者或家屬不願意簽署DNR,則建議長者不要選擇在機構內臨終,最好送醫,在醫院往生。但,經驗告訴我們,即使長者或家屬簽署了DNR,病人瀕臨死亡時,仍應再詢問家屬,確認其長者在機構內臨終往生的意願。
 
(右圖)和長輩談心,可以多了解他們對善終的想法。

結語

  截至目前,提供臨終照顧的長照機構並不多見,機構的理念與考量、機構住民和家屬的觀感等,在在影響老人在機構或醫院臨終的決定。長者在瀕死階段,需要溫馨、舒適與陪伴,若機構能提供良好的臨終照顧環境,並由家屬陪伴、關懷,才能達到長者善終、生死兩相安的境界。
 
(作者為天主教仁愛會修女、台南市老吾老養護中心主任)


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