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生老病死 - 「愛的抉擇」推薦文
陳福民/中山醫學大學附設醫院院長

r   人類文明發展的脫軌,已遭到大自然的反撲。在各種自然災害中均已嗅到了煙硝味,並已引起全世界領袖的關注。其實在與生命有關的醫學科技中,同樣出現令人擔心的發展。就連生、老、病、死這些自然的事,在經過商業化醫療的介入後也變了調,政客們或許只注意到醫療費用的節節升高將拖垮財政,卻不知醫療科技的誤用,已超越了人類演化的速度,勢必造成人生理及心理的改變,使社會發展走入岐途,同樣的會萬劫難逃。

   讓我暫時跳出醫師利益的立場,僅以專業知識來看生、老、病、死是如何的脫軌。

   「生」應是性的自然目標,西諺「Like birds and bees.」表示生命的現象是如此的自然。但醫療的進步卻讓「生」變得複雜,而且越文明的社會越複雜,也越脫離自然。今天許多人將「性」與「生」脫鉤。所謂上流社會的人,更傾向不願生、不敢生。從男人精蟲數日越減少、女人生育年齡一再延後、人工生殖的日形普遍、剖腹產率的節節高升,均表示社會環境及醫療科技已改變人類的「性」與「生」。有一天你會發現,人已不知性、不會生。

   「老」應是生命必然的過程,從人生下的一刻起,每一個細胞就在逐漸走向衰老。許多慢性疾病都是細胞退化衰老的結果,是一種不會回頭的過程。即使新科技的器官移植、幹細胞再生,也改變不了整體生命的老去。但貪婪驅使下的生物科技,卻仍在追求秦始皇的長生不老之夢。宣稱可使人青春的活到一百二十歲、兩百歲…。滿坑滿谷的抗老產品,已在市場中超越正統醫療值的三倍。諷刺的是,世界最長壽的人種(厄瓜多的維康巴斯人、俄羅斯的愛布克遜人、巴基斯坦的宏薩人)都生活在沒有這些產品的地區,而且實證醫學的研究報告,屢屢應證非自然的服用維他命、礦物質、賀爾蒙、蛋白、乃至抗氧劑等,並未延長人的壽命,且常是害多於益的‧剛發表的2009年諾貝爾醫學獎是頒給三位研究細胞端粒酶(telomerase)的學者,報紙誇稱將其適當控制即可使人長生不老,我不是研究染色體的專家,照理無資格表示意見,但萬事均有理可循,按照生命的本質,長生不老就已超越了自然法則,演化均有環境因素的存在,強改生命絕對可能使生命成為怪物。想想經億萬年演化出來的人類生命,其過程是何等的複雜精細,怎麼可能在短期內經幾樣抗老產品脫胎換骨?治病是將出軌的狀況恢復正常,不能與抗老相比,所有宣傳中強調的抗老功效常是暫時的、治標的,隱藏在背後的害處,要到產品賺足後才會被證實。抗老最有用的賀爾蒙製劑就是活榜樣。

   「病」應是指生命出軌的狀態,當醫學清楚研究出其原因時,確是醫療最能掌控及治療的部份。即使對許多早期退化性疾病,均能很好掌控。但當疾病或生命走到末期時,顯然已非醫療科技可以控制的。將之勉強用於患者,所造成的痛苦會遠多於幸福,違背了醫學要解救病人痛苦的基本原則。疾病及生命走到末期,在醫學上是可以判斷的,若因親人之不捨,社會誤以「人道」或「尊重生命」強加治療,相信去呼吸治療中心看過的人,均會認為那不是「人道」更非「尊重生命」。根據健保局楊銘欽研究員2000年的報告,人民在死亡前一年的醫療費用為其他每年的17.4倍,新英格蘭醫學雜誌也發表,生命最後一年醫療的消費,隨醫療科技發達直線上升,從1976年到1988年增加了四倍,生命的最後60天佔掉52%,難道這是正常的文明發展?

   「死」應是生命終止的自然結果,在半世紀前死亡的過程仍相當簡短、安祥、有尊嚴,稱之為「壽終正寢」。但我最近親身面臨自己及好友親人的壽終,感受到太多人在為「親情難捨」做掙扎。即使我是行醫45年的老醫師,也很難幫得上忙。一來絕大多數的人並沒有失去親人的經驗,也沒有被教育過該如何面對,更重要的是社會處理「往生者」的模式已被醫療、法規所綁架,使「自然死亡」便得困難。

   在目前的社會結構下,醫生及醫院與生、老、病、死關係最密切,在人往生的過程中影響力也最大。因此與生、老、病、死相關的教育、法律、資源分配及行政管轄大多受醫師的影響,其實臨床醫師所專注的部份局限於「病」。「生、老、死」大部份為生命中的自然過程,需要的是照顧(Care)而非治療(Cure),醫師能著力的地方有限,應該由公共衛生、社會福利專業的人來主導。目前由臨床醫師主導的局面,是將「生、老、死」都當「病」在處理,完全忽視及扭曲了自然之「道」,間接也扭曲了人民的倫常思維,使原來是簡短、安祥、尊嚴的往生過程,在尊重生命、延長生命的思維下,實際變成了增加痛苦、延長死亡。背離了文豪泰戈爾筆下的生命境界「且讓 生燦如夏花,死美如秋葉」。

   漢克‧鄧恩所著《Hard Choice For Loving People》一書,我把它譯為「親情難捨」,漢克‧鄧恩曾任護理之家(nursing home)及安寧療護院(hospice)的駐院牧師長達三十年,經歷了許多生命的臨終照顧。他不是醫師,但從他的文字中可確定,他很認識各種臨終的疾病,也瞭解各種新醫療科技的功能及醫師在社會規範下的常規做法,更瞭解臨終病患及其親人的心頭困境。他雖然沒有直接批評其中的錯誤,卻以數據及實例指出造成「難捨」的原因。如社會對病危的處置模式就是叫119送急診。119專業技術員的責任就是使用一切可能的方法將患者活著(有心跳)送到急診室,而急診室醫療團隊的責任就是盡一切可能醫治患者。這對原本健康的人發生意外,如車禍、溺水、中毒、心律不整、血糖過低、虛脫等是正當的救命醫療措施,但對大部份生命或疾病已走到末期的患者,不只是財政上的浪費,根本是讓病人增加痛苦、延長死亡。訪問被CPR(心肺復甦術)救活的病患,最確切的回答是「整個事情根本是場殘酷的惡作劇」,絕大部份這類患者都拒絕重來。而被插上氣管插管、裝上呼吸器無法摘除的患者及其家屬,更是一場長期惡夢。書中也討論昏迷、失智、及末期病患之人工餵食、洗腎、止痛、用藥等問題,基本的解決之道是教育人民對末期生命的認識及加強安寧療護的工作。

   這本書因幫助我這個老醫師更深切的認識生、死。故在城邦出版營運長楊仁烽兄失慈期間推薦他閱讀,而得以譯成中文出版,當然是人民該讀的臨終教材,但更應該讀的可能是當政者,如何把如此重要的社會問題,透過教育、立法、資源分配、行政執行來做到合理。今天世界在資本主義的領導下激勵了人性中好勝,好奇的競爭力,使物質文明的發展一日千里,但也加強了人性中自私、貪婪的腐化力,使精神文明只剩下錢。美國為首的醫界包括台灣醫界,為免於被告且可獲利,所執行的不必要診治已越來越多,多到要拖垮國家的財政,美國醫療的開銷已達其GDP的16%,無疑已是世界之最,但其人民的平均壽命、母親死亡率、週產死亡率及各種健康指數均排名不高,表示其醫療效果不合其價值,必須改革‧但從克林頓總統到歐巴馬總統均無法推動,原因就出在那些從醫療市場獲利者的抗拒及人民的無知,這當然只有依靠政府能行使其公權力及「導民以正」。

   如本書所述,政府可做的事至少有:

(一)教育:加強人文思想教育,使人民對生命、親情、保健、預立醫囑等有正確的觀念,瞭解先進醫療科技的適應及不適應狀況,培訓安寧照顧之專業人員及義工。

(二)法律:保障醫師對生命認知的專業權威,避免不當的保護醫療。

(三)財政:將以照顧為主的生、老、死相關財政與以治療為主的疾病財政有所區隔,扼止不必要的治療。

(四)管理﹔由公衛及社會福利部門,建立社會長期健康照顧體制,尤其是國內尚沒有的「安寧之家」,推動義工為主的居家安寧照顧,推動預立醫囑,則人民對親人的往生問題才能做到「親情永在」、「慎終追遠」的境界。則,鄧恩的這本小冊才真正發揮了功能。

 * 本文出自「愛的抉擇」(啟示出版)一書之推薦文

 

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