安寧講堂

社區安寧照護 -
英國Gold Standards Framework制度之發展
謝至鎠/慈濟醫院家庭醫學科主治醫師

logo     在安寧療護的推動工作上,英國的發展歷程以及成果,一直是我國及許多國家所參考仿效的對象,去年新加坡連氏基金會所公布的各國臨終照護品質排名,英國更是高居世界第一。在社區安寧療護的制度上,相較於台灣大部分由醫院的安寧病房及居家團隊所負責的末期病患照護體系,英國所實施的Gold Standards Framework(GSF)系統,強調由基層醫療院所來負擔社區內末期病患的照顧工作,和我們所習慣的醫院導向體系,有非常大的差別,也有許多值得我們學習的地方。去年11月初,參加了安寧照顧基金會20周年慶所舉辦的國際高峰論壇,來自英國的Keri Thomas教授,在會中介紹了英國預立醫療照護計畫的發展以及Gold Standards Framework的推動,雖然並不是第一次聽到這個議題,但是演講的內容還是讓我原本對於「社區安寧醫療應該怎麼做」的想法有很大的衝擊。十二月初本來就已經規劃要去英國參加一個社區老人照護需求評估的研討會,在王英偉主任的提議及幫忙聯繫之下,探詢了Dr. Keri Thomas的意見,是否能順道參訪他們的工作內容,沒想到他不但一口答應而且馬上就幫我們規畫了兩天的參訪行程,雖然一切都很突然,在緊迫的時間中機位、車票以及住宿還能安排妥當,順利的完成了這趟學習之旅,也親眼見識了英國人對於臨終課題的重視以及追求照護品質的嚴謹態度。

      Dr. Keri Thomas本身是一位家醫科醫師,也是安寧療護的專家,GSF的架構就是由Dr. Keri Thomas與跨領域團隊以及基層醫師的討論及支持下所擬定的。這個自主性的草根計畫是由2000年開始推動,到了2001年,約克夏(Yorkshire)的12個基層醫療院實施了試辦計畫,之後慢慢擴大到10個區域共78個基層醫療院所,最後延伸成為英國基層醫師學會以及衛生部都支持的國家級計劃,成為英國國家健康服務體系(NHS)末期病患照護系統的一部分。目前英國GSF的實施狀況,不同的醫療照護體系,包括醫院、基層醫療、以及安養中心都有各自的發展準則,由位於伯明罕附近,Dr. Keri Thomas負責的國家GSF中心所領導。目前基層醫師中已經有90%以上在這個系統註冊或者參加過這部分工作的研討會,60%在日常工作中有較深度的介入,而有10-15%的基層醫師則是全心投入末期病患的照護工作;2004年之後,GSF將安養中心的末期照護列為重要的推動工作,全國有超過1500家的安養中心加入了這個末期病患的照護計畫,每年約有100家左右的安養中心,在經過完整的訓練過程後,希望能得到”GSFCH”(GSF Care Home)的認證;在醫院的部分,目前仍在試辦階段,從2008年開始有16家醫院參與了試辦計畫,預計在2010年底結束試辦並能有初步的成果。

     簡單來說,GSF是一個系統性的架構,主要的目的是在提昇基層醫療團隊對於安寧緩和照顧的品質,我們可以用”一個重點、三個步驟、五個目標以及七個C字”來闡述GSF的理念。一個重點指的是要把GSF當作末期病人照護的重點,希望藉由有效率的溝通及團隊合作來改善照護品質;三個步驟則包括辨認(Identify)、評估(Assess)及計畫(Plan),將末期病人依病情程度分級,提示工作人員不同分級病人應該有的注意事項,並依其嚴重程度制定符合個人需求的治療計畫;五個目標分別是持續高品質的照護、尊重病人之意願、預先規劃及評估需求、 增進工作人員的信心和團隊精神、以家庭或安養中心為照護導向;七個C字則代表了Communication(溝通)、Coordination(協調)、Control of symptoms(症狀控制)、Continuity of care(持續性照護)、Continued learning(繼續教育)、Carer support(照顧者支持)、以及Care of the dying patient(臨終照護)等基本的工作事項。

      GSF的實施方式是非常有架構的,每個決定要參與的機構,都會先收到一個事前準備的包裹,裡面包含介紹光碟、準則、自我評估工具以及線上資源,之後6到12 個月的試行期間,必須先完成最近照護病人的臨終狀況分析(After Death Analysis, ADA)以評估現有的照護能力及品質,之後再參加四次的工作坊,每個工作坊有不同的主題,由此得到末期照護所需具備的各類評估工具、使用技巧以及注意事項,試行時間結束後,必須再完成另一次的ADA分析,以驗證經過訓練之後是否在照護能力上的確得到提升,最後必須再參與GSF中心的評估以得到認證。依循英國醫療照護體系之基層照護基金(Primary Care Trust)的分區系統,GSF設置了分區的推動人員(GSF Facilitator),這個Facilitator可以是醫師、分區護士或是社工,每人負責大約4到10個分區,每個分區內會包含基層院所以及安養中心等不同機構,這些機構內也須有一位協調人(GSF Coordinator)來進行機構內的推動工作。Facilitator必須負責安排固定的機構協調人會議,會議中會進行經驗分享、稽核、工作委任甚至是激發創意等事項。協調人則必須根據建議模式建立緩和療護病歷系統,也須在機構內固定舉辦會議來討論病歷、病人照顧需求及照顧計劃,藉以提高工作人員的溝通及工作效率。目前已經有數篇研究證實了GSF的確能增進末期照護的品質、減少臨終患者的住院次數及天數、有效的節省醫療成本,下一步的挑戰則希望能跨足居家照護系統、安寧病房甚至監獄系統,使這些機構能建立系統及組織化、兼具效率及品質的末期照護。

     這次的英國之行,參加了訓練課程內分別針對facilitator以及安養中心設計的兩個工作坊,真的能夠體會兩國間制度以及民情不一樣所造成末期病患照護上的差異。參加GSF的安養中心要繳交5000英鎊的費用,能得到完整的訓練資料、課程輔導以及各類評估工具,感覺上各個安養中心都很投入,最後認證的資料都準備了厚厚的一大本,裡面包括每個住民的狀況、意願以及推動事蹟的證明,他們認為,安養中心就是住民最後的家,臨終的住民最後總是希望回到自己的「家」,也就是安養中心,不需要的急診以及住院,對患者來說都是折磨,希望這些住民能在自己的「家」裡面舒適的走完最後一程,反觀台灣許多的安養中心,遇到患者情況危急時,不論如何都要急救、插管,希望患者絕對不要在安養中心裡往生的態度和英國是截然不同的。另一方面,英國的基層醫師也將末期患者的照護視為自己的責任,各分區也會針對下班時間後的照顧安排輪值的值班醫師,雖然參與末期照護可以在英國論質計酬的健保給付中得到額外的點數以增加收入,但醫師態度上通常較不會逃避這方面責任的負擔,因而提高了末期患者醫療照護的可近性。總而言之,醫療資源的分布不均、管制藥品的儲存、值班人員的安排、安養中心末期患者照護的訓練、…,都可能是造成這些差異的原因,如果有心要發展社區內的安寧照護,要走的路還很漫長,許多的困難仍然等著我們一一去克服。

 

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