安寧講堂

生命末期撤除維生系統的迷思
黃勝堅 院長
台大醫院金山分院院長

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1960年代以來,急救使用的維生高科技越來越發達,心肺支持:如各式新型的呼吸器、葉克膜部、再加上血液透析、血漿交換、靜脈營養等等高科技治療,讓有些病人渡過危險其後可存活,但也有不少病人由於心肺支持之效果,成為依賴著高科技,而處於活也活不下來,死也死不去的狀態。

近年來,國外的報告,在加護病房中於生命末期撤除維生持系統讓病人回歸「自然死」的案例持續的增加中,這是目前世界重症醫學的趨勢。民國100年1月26日安寧緩和條例第二次修法,依安寧緩和醫療條例第七條規定,有兩種狀況可以合法的撤除原本施予之維生持系統:第一種狀況,病人自行簽署「預立選擇安寧療護意願書」,經二位醫師專科醫師,診斷為末期病人,為尊重末期病人之自主權,得以「撤除」原本施予維生系統。第二種狀況,病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,若原本施予之維生系統欲「撤除」,經二位醫師專科醫師,診斷為末期病人,由配偶及直系三代親屬共同簽署撤除同意書,並經倫理委員會通過後,得以撤除。自此,台灣可以合法的撤除維生系統。

其實,臨床實務上,前者並不多見(目前台灣生命末期病人極少參與決策),且醫療團隊及家屬大多會尊重病人自主意願,因此困境少見。但第二種狀況,縱使目前撤除維生系統是合法合倫理之選項,但是依現行法令,執行上仍有其困難度。主要的問題在於法律規定由配偶、成人子女、孫子女及父母共同簽署(尤其是大家庭),整個過程耗費相當長的溝通時間處理醫病之間的共識、家屬之間的共識、甚至醫護團隊的共識,最後並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後,才得以執行撤除。因此,在時效上往往無法合乎病人的需求。甚至在溝通不當的狀況下,反而造成更多的衝突及家屬的二度傷害。

臺灣加護病房生命末期之現況,由家屬簽署「不實施心肺復甦術同意書」以及病人自行簽署「不實施心肺復甦術意願書」之比例雖然逐年增加當中,縱使目前法律允許「不予」與「徹除」,加護醫療單位願意執行重症「徹除」的意願仍然非常低,而且醫界尚無共識。面對生命末期,醫護人員,往往不知如何面對家屬的情緒,甚至醫護人員也無法面對死亡決策的情緒衝突。

所以目前,建議醫療團隊在合乎倫理法律倫理要件之下,決策過程的良好的溝通非常重要,執行撤除時應同時顧及病人、家屬及醫護同仁的感受。生命末期的研究指出,大部分的家屬希望決定的過程能和醫生一起分擔而不是自己做決定。一旦撤除維生系統的議題被提出時(由醫療團隊或家屬提出),主治醫師最好召開家庭會議,召集相關醫療團隊及家屬說明:一方面容易達成共識,一方面減輕大家的壓力。會議中清楚討論「撤除」的利與弊,並回答相關疑問。溝通的時機很重要,應盡早讓病人及家屬瞭解面對生命末期時,什麼措施是無效的,什麼措施是可接受的,並應以病人或家屬的期望為優先。甚至應討論撤除維生系統後,病人之預後及預估存活時間。關於生命末期撤除的研究中,停止使用強心劑以及末期移除呼吸器是最常見的撤除;無效醫療以及預期不好的生活品質為最常撤除的理由。因此,最重要的是讓家屬了解,撤除維生系統目的是為了舒適尊嚴而不是加速病人死亡。

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