安寧講堂

安寧療護在社區發展模式之我見
翁益強/南投署立醫院放射腫瘤科主任

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     在醫療科技發達與媲美國際健康保險制度的臺灣社會,生病通常不是一般人會擔心的事,只要好好看醫師檢查吃藥,大部分疾病都能有效醫療。只有在出現重大意外事件、或發生急重症、或慢性病變末期時,才會引發人們煩惱。常見的煩惱包括這些重大疾病造成身心之痛苦、此時醫療結果常有一定程度的不確定性、生命可能會遭受威脅、未來生活品質可能會下降、以及萬一就此成為末期病人該怎麼辦?而其中最讓大多數人困惑與為難情境是瀕死時要不要在家壽終正寢。

     據統計在醫療衛生環境越進步的國家,其人民在末期疾病最後待在醫療機構的比率越高。換句話說醫療衛生環境的進步,使人類的死亡型態由以往急性感染死亡的型態,轉變成慢性病及癌症死亡的型態,讓許多末期疾病的醫療都會因就醫方便性(尤其是在臺灣),會在醫療機構進行,直到死亡來臨的最後一刻,因此造成約80%末期病人的死亡都在醫療機構發生(李復惠,1987)。

     然而針對末期病人所做的多項問卷卻顯示:末期病人若無條件限制下大多數希望回到原來居住的社區或家中過世。即使是在安寧療護發展最好的英國,超過一半末期病人都希望在家過世,但根據2010年英國健康部門公告之統計資料,近六成末期病人是在醫院過世,只有少數不到兩成病人是在家過世。當今臺灣當然也差不多如此,只是我們無國家直接統計資料,只有政府公告民國九十一年有24931癌症病人在最後三個月住過醫院,而當時約有三萬人死於癌症。一項針對家庭醫學科一般看診患者進行問卷調查結果發現,在五五二位受訪者中對過世場所的選擇,有百分五十願意選擇在家裡過世,其次依序是醫院及護理之家。進一步瞭解受訪者選擇回家與否的理由,選擇回家者,大多數所持的看法是「家是熟悉的地方」、其次「希望往生時有家人陪伴在旁」,對於選擇不回家過世的理由中最多的是「不想帶給家人困擾」,依次為「擔心無法充份獲得醫療照護」、「一旦有事會不知所措」。(陳武宗,2008)當然末期病人無法在家過世原因很複雜,除了因某些疾病或症狀需要在醫療機構才有減輕受苦的可能,家屬能否提供在家照護的人力與能力,國家政策引導、醫療服務模式、社會福利運用、各地居住環境與風俗民情等因素影響。以之前我在臺中榮總安寧病房與安寧共同照護服務時統計出院末期病人三分之一是穩定出院(未來很可能再住院),有三分之一在病房或安寧病房過世,只有三分之一病人回家過世,且包括一半以上病人是瀕死回家。

     去年我參加安寧基金會舉辦安寧療護國際論壇中,英國學者Keri Thomas教授倡導的「the Gold Standards Framework」,強調應由基層醫療來負擔社區內末期病人的照顧工作之重要性,並陳述其推動之策略與現今成果,讓我深受啟發。再加上今年六月實地走訪英國安寧療護機構,了解英國如何在社區發展安寧療護後,更是覺得與其羨慕英國安寧療護能在社區發展好是因為與臺灣不同的醫療衛生制度、政府政策支持、與社會風氣不同,不如堅定意志追求文明國家應讓民眾可以完成安心在家過世之心願,試著在臺灣安寧療護社區發展盡一分心力。

     於是在剛好有機會在社區醫院從事安寧療護相關工作,與透過醫院社區部門了解健康保險局有補助基層醫療診所成立社區醫療群,於是仿照Keri Thomas教授倡導的「the Gold Standards Framework」模式,結合社區醫院、社區醫療群與一群有志於社區發展安寧療護之專家,在國民健康局支持下,明年將試辦「癌症安寧療護社區服務」模式。選定南投市為試辦理癌症安寧療護社區服務區域,在衛生署南投醫院設置單一窗口,由專人負責與當地社區醫療群合作,一起為該社區民眾與罹癌病人提供癌症防治觀念與癌症治療相關衛教、癌症症狀控制諮詢、及社區末期病人之社、心、靈的支持。並為社區醫療群辦理四次安寧療護相關課程,協助社區醫療群直接為其服務民眾做安寧療護宣導與對已罹癌民眾做癌症相關衛教,必要時透過社區醫療群可安排安寧療護專家群到社區訪視罹癌民眾。

     除此模式,我也找機會向政府醫療衛生單位建議統整社區安寧療護、老人照護及長期照護醫療體系,在未來國家推展七期醫療網計畫中規劃各區域性安寧療護網路,結合醫學中心、社區醫院、基層診所、長照養護機構等資源,以互助方式成為一完整區域性安寧療護體系,讓末期病人可依其意願,有機會安心返回社區或家中接受社區安寧療護。

     再好的醫療模式都需要好的醫療照護專業人員來執行,才能真正達到安寧療護的宗旨。於是針對社區醫療人員設計適當的安寧療護教育課程,並鼓勵他們參與此課程來提升社區安寧療護體系對末期病人照護能力,也是未來發展社區安寧療護之關鍵。事在人為,希望在歲末寫這篇文章,能讓安寧療護同好有同感外,也算是對未來社區安寧療護發展許一個願望吧!

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