安寧講堂

2014世界安寧日「檢視台灣安寧療護發展」論壇-綜合討論內容彙整

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Q

 

趙教授提到對醫院安寧病房的評鑑制度形同虛設,目前評鑑委員多非實際執行安寧療護的專家或臨床工作者,對安寧療護缺乏基本了解,而健保給付一視同仁,未能論質計酬,致使國內安寧療護品質下降、發展堪憂;對於此一問題,請問政府決策單位有何回應?

A:[衛生福利部醫事司-王宗曦司長]

vfq_120目前醫院評鑑制度為了達到簡化目的,或著沒有做得那麼細致,但這些都可再修訂;至於如何進一步修改,醫事司將再來請教趙教授,請她提供或建議評鑑的指標,再加以落實。

至於健保給付,不在其位,不方便對此多所評論;但是,各位可以從簡報看出來,健保署對於安寧療護的發展一直給予相當支持,不僅增加新的給付項目,甚至對安寧病人家屬提供的諮詢也給付諮詢費;如何以健保給付引導安寧療護品質發展,我們可以針對此再研議。

但是,對安寧療護品質是否真有下降?這一點,我倒不認為台灣安寧品質有所下降;從剛演講中說明,台灣的安寧品質在2010年國際評鑑中名列亞洲第一,但2010年之後是不是下降了?可能仍待更多品質指標來確認。

我要強調的是,安寧療護起初是在醫學中心發展,但是我們期待加以推廣,慢慢地,區域醫院、地區醫院也都可以做,但,這是不是等同安寧的品質在下降?我們還需要了解、觀察。我們只能說,提升安寧緩和醫療品質,就像改善醫療品質一般,永遠是我們追求的目標,希望未來能速建立安寧相關的品質指標。

 


Q

從剛所舉的例子看來,臨床上確實有人簽了DNR或在健保卡註記後,一旦發生意外送醫,醫院很可能因而不會盡力救治,是嗎?

A:[安寧基金會董事 / 馬偕醫院院長-楊育正教授]

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發生意外送醫,是屬於緊急傷病狀況,而非疾病末期病人,自然也不是「安寧緩和醫療條例」適用的對象; 醫護人員理當盡全力救治,不會因當事人是否簽署DNR而有所不同。如果臨床上發生這種狀況,讓民眾誤以為簽了DNR遇事將沒有人為自己急救,這代表臨床的醫療教育顯然不足,醫療人員對安寧的認知不足,需要更多的醫療教育。  

 


Q

如趙老師的影片所示,一個安寧拔管的病人需要相當充裕的人力及時間,若ICU病人也希望接受這樣的醫療照顧,不知是否有其他配套措施?是將病人帶管轉入安寧病房,由安寧病房拔管?還是由安寧團隊到ICU執行此流程?亦或是需要調整ICU的人力去執行?

A:[成大醫學院護理系教授 / 台灣安寧療護推手-趙可式教授]

iv_120這次特別感謝楊玉欣委員和她的夫婿孫效智教授,經過一次又一次的修法,才讓法律規定統合完整。

安寧不等於拔管!

WHO所定義的「安寧療護」,是「提升病人生活品質」。撤除維生醫療並不等於安寧,而是在無效醫療的時候,依照病人自主權,撤除無效醫療。所以,安寧並不是到安寧病房來拔管,若是如此,安寧團隊變成拔管專家、安寧病房變成撤除的場域,是一件很可怕的事,也是完全錯誤。

所以呢,感謝孫先生和他的家人,同意成大全程拍這段過程,這段影片最主要的目的,在教導醫護人員,如何在面臨病人無效醫療時,合法、且尊重生命倫理的情況下撤除維生醫療,影片中強調的另一個重點,不是「撤除」這個動作,而是撤除前、中、後,對病人跟病人家屬的照顧,目標只有一個,病人善終,家屬善別,活著的人也都能善生。

撤除維生設備的時候,病人大多昏迷了,即使以前表達過意願,或者簽署過意願書,往往已經無法辦法表達,類似「把管子拿掉」,或「把強心升壓劑停掉」這類的決定,這些醫療決策都是由家屬來決定;然而家屬處在預期性的悲傷中,擔心做錯事情,等病人去世以後,悲傷反應裡面一定有兩個重要的情緒,第一個就是罪惡感,例如檢討自己是否哪邊做不對?哪邊有問題?如果當初不是這樣做,會怎麼樣?會好一點?等等,這是罪惡感。

第二種悲傷情緒是憤怒,那憤怒的對象有時候是對老天,對其他家人,那其中有一個就是醫療團隊,所以在決定撤除的時候,一定要讓家屬覺得他沒有做錯事情,不致因為之後的悲傷,而認為:「當初如果不拔管,說不定我的先生好起來了,又活蹦亂跳了,又活上10年20年了,我怎麼現在就把他殺了呢?」那這種情緒是非常不好的,會造成病人的家屬以後不能善生。

因此我們強調,「安寧」重視的不是「拔管」這個動作,而是怎麼樣透過前、中、後期的團隊照顧,讓病人善終、家屬善別。

由影片可見,邱醫師一路跟病人解釋下一步進行的動作,也表示說病人雖然昏迷但仍聽得見,而我們護理師對孫伯伯說:「你這一生工作已經做完了,我幫你洗個臉,帥帥的,孫伯伯你的功課都做完了,你的人生圓滿了」…等等。團隊的態度,就是這麼重要。

ICU的人力比安寧病房還要多,怎麼可能不能做呢?只要學會對於病人前、中、後的照顧,那就可以做。

我們期望撤除的問題,不是僅只是訂定法律,而是可以落實,有效減少無效醫療,只要兩位醫師診斷,這個病人醫學證據證明死亡是不可避免的末期病人,即可在法律保障下,勇敢撤除,同時醫療人員更要學習怎麼樣讓病人善終,家屬善別。

 


Q

 

如何知道病人快要往生了?

A:[台大醫學院家庭醫學科教授-邱泰源教授]

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由過去的研究顯示,要確實的預期生命期,是有困難的;但若只是要觀察幾天的生命期,可透過觀察瀕死症狀,大概可以預測。如果生命期有限,更需珍惜每一天。

 


Q

請問有那些因素影響醫院、或醫師投入安寧照護?何者影響最大?

A:[台大醫學院家庭醫學科教授-邱泰源教授]

由過去研究呈現,「對安寧療護有正面態度」是最具影響的因素,至於如何形成正面的態度,可能要研究,可能多跟楊院長和司長學習典範;立法可能要靠立法委員楊立委的政策。

其次是「家人的看法」,家人的看法在研究裡面叫做「主觀規範」,但現在的環境不是很好,如果要推行,給予適當合理的給付來鼓勵是必要的。謝謝!

 


Q

目前宣導時,往往告知民眾需在送交意願書後二個月,再去醫院查詢是否已註記在健保卡了,是否能縮短註記作業時間?

A:[成大醫院血腫科主治醫師 / 安寧病房主任-邱威鑫醫師]

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這個部份在每一家醫院作法可能有一點不一樣,例如成大,是由一位社工師,負責收集意願書後上傳,上傳後由衛福部進行後續的健保IC卡註記工作,所以註記時間受到此兩個因素影響。

在成大醫院,曾經為此提出檢討,提出社工師縮短意願書收集與資料上傳的期間,加快註記的時間。

 


Q

已簽下安寧療護並在健保卡註記的人,能否能透過那些生化數據的顯示,開始接受安寧療護?避免即便簽定安寧療護意願書,卻仍遭受不必要的痛苦?好死勝過賴活,希望醫界能明確保證以解除病人痛苦為優先,而非只在增加救活率,這才是仁心仁術的真正意義!

A:[成大醫院血腫科主治醫師 / 安寧病房主任-邱威鑫醫師]

末期判定須由兩位專科醫師,依照他們的醫療專業進行判斷,判斷的依據涵蓋除了醫療、還有其他因素,無法單靠生化數字判定。

 


Q

已簽了意願書的人,對於死亡往往心中早有準備,也有較正確的概念,醫界也應對病人坦誠告知實際病情,不要誤導病人或家屬。是否能在醫界全面建立此種正確的病情告知模式,並徹底實踐?

A:[成大醫院血腫科主治醫師 / 安寧病房主任-邱威鑫醫師]

目前很多醫師工作坊都在進行這樣的宣導和努力,當部分醫師對於「病情告知」感到困難時提供協助,所以這部分的確已經在做了。

 


Q

是否有任何法律,可以保障負責評定「安寧病房末期病人資格」者?

A:[台北榮民總醫院家醫部安寧緩和醫學科主任-林明慧醫師]

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在安寧緩和醫療條例中,對於末期病人的認定是以醫師專業的判斷,所以此兩位醫師本身若具專科醫師資格,就是具備認定的資格,也是享有法律保護的。

 

 


Q

臨床上仍會擔心,同意書簽署後,日後被其他突然出現的家屬反咬一口,所以執行上仍會卻步(在ICU期間),法律上真的會給予保護嗎?畢竟現在醫護人員在醫療法案中,比較弱勢。

A:[台北榮民總醫院家醫部安寧緩和醫學科主任-林明慧醫師]

這是我們目前經常聽到的一些醫療糾紛,無論是訴訟或是賠償,都讓醫護人員很害怕。

事實上,在安寧緩和醫療條例中,若是家屬出具同意書,病人本身就是經過兩位醫師的專業判定,已是末期,這個判定是受法律保障的合法程序,所以日後若有家屬來反咬一口,除非在尚未執行DNR之前,家屬的地位比較接近病人,倘若他以書面方式提出意見,這個時候才有可能再進行倫理討論,否則,在法律上的確提供了判定的過程的保障。

 

 


 

Q

我已簽DNR意願書,單身在台灣(無親人),若發生事故,醫院可會自動將我轉入安寧療護病房?亦或是會發生急診室醫生(或主治醫生)不同意拔管的狀況?

A:[臺大醫院家醫部主治醫師 / 臺大醫院整合輔助醫療中心主任-蔡兆勳醫師]

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醫師不會因病人的身分(單身/已婚/有無家屬)就隨便放棄任何病人。

依照現有法律,不施行心肺復甦術的條件有兩個,除了意願書,還需要兩位專科醫師評估診斷為末期,才能夠按照病人意願執行醫療的照護,所以請放心。 

 


Q

所有醫院都有一致的做法嗎?還是只有成大?馬偕,台大是否有此作法? 

A:[臺大醫院家醫部主治醫師 / 臺大醫院整合輔助醫療中心主任-蔡兆勳醫師]

因為安寧緩和醫療條例是台灣的法律規定,所有醫療人員都必須遵守,所以沒有醫院或地區的差異。

 


Q

目前臨床上,定義腦部疾病末期仍有困難,許多病人依賴呼吸器維生且腦傷嚴重,但神經科醫師不願診斷末期,以致病人變成長期依賴呼吸器轉RCW,且與家人及病人本身意願違背,是否有明確指引?

撤除維生醫療中的「瀕死過程」才能執行,如何定義「瀕死過程」才不致觸法?

A:[臺大醫院家醫部主治醫師 / 臺大醫院整合輔助醫療中心主任-蔡兆勳醫師]

這是普遍遇到的醫療困難。醫療人員不會輕易放棄任何可以救治病人的機會,但是我相信這也是大部分人遇到的困境,台大醫院為了制定相關指引,花了數年進行無數次討論,原以為快要成形了,可以提供其他醫師參考,但最後一次在看過這個參考標準時,許多醫師又提出了不同的專業意見,可見末期的評估真的是很不容易的。

所以透過多位醫師的討論、溝通,來做這樣的一個評估、判斷,再加上知道如何確實做好末期照護,讓病人能夠善終,家屬善別,就不會擔心觸法。

 


Q

目前安寧療護似乎都偏重癌末病人,當然癌症病人死亡過程較長,更須此類療護,但中風(嚴重的),車禍,心臟病,腎衰竭,嚴重燒燙傷等似乎很少聽說此類療護,甚至做了多次無意義無效果的急救,浪費醫療資源,對家屬也是沉重負擔,是否對這類病人能有明確的安寧療護標準或條件,是否有更多機會住進安寧病房?當然植物人另做別論!

A:[安寧照顧基金會董事、馬偕醫學院部定教授-賴允亮教授]

g_120這真的是一件我們要努力克服的事。

目前癌症的末期,約有40%的人接受各種型態的安寧療護照顧,但是非癌症末期,受到安寧照顧的比率卻是可憐的個位數。

對於這些人,我們應該怎麼去努力?這個需要各相關專科,做一個很明確的標準或條件。

到目前為止,腎臟衰竭末期比較有規則,條件比較清楚,漸凍人則是在非癌末期的健保給付之前就已涵蓋;所以目前為止,漸凍人跟洗腎(腎臟末期)病人,相對有安寧療護的標準。

民國98年,政府宣布,健保給付非癌症的病人接受安寧療護的費用。這次政府再次走在專業的前面,宣告:我要給付了,請你們趕快制定標準;那麼的確,其他的各科也都在努力,所以這是我們努力的方向,也是今天給我們還要再努力往前走的一個里程埤。

 


Q

如何改善專業人員(EX:社工師&心理諮商師)人數不足情況?可否有夜間人力支援?或其他可用支援的資源?(前提:非白天也可得到支援,如夜間) 。如何提升醫護人員,對於此方面的專業訓練? PS曾為安寧療護病患家屬親身經歷,對上2個問題,深感疑惑及困擾之處。

A:[安寧照顧基金會董事、馬偕醫學院部定教授-賴允亮教授]

這是一個我們要努力的方向,然而安寧療護不是一個硬體、或一個病房,安寧療護他是一個軟體。我們希望「安寧療護」滲透到每一科的專業中,在專業人員受教育的養成過程中,就有安寧療護的訓練,到最後安寧療護就會滲透在各科裡面。

我在這邊提出一個願景:假若有一天沒有安寧病房,可是大家都能安寧。

安寧療護那麼好,千萬不要等到臨終的時候才提供給病人,所以所有專業人員,都應該在養成的過程就接受訓練,現有專業人員,也要趕緊亡羊補牢,盡快提供訓練,這才是一個真正的方式。

 


 

Q

請求衛福部在衛生保健志工基礎課程訓練中,納入安寧課程。

A:[現任立法委員-楊玉欣立委]

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我會去轉達,今天現場也有行政官員,我們會一起努力。

 

 

 


Q

遺族關懷許多時候是靠社會資源支持,能否納入给付考量。

A:[現任立法委員-楊玉欣立委]

這部分剛才在邱醫師的演講中有提到,很多專業人力的資源,例如失親家屬的悲傷輔導,應該如何納入給付,目前都在研究當中,我們也會持續關心這些問題。

 


Q:

先前孫效智教授提到,同意書並沒有統一的格式(內容),但目前本院的“不施行心肺復甦術"及“不施行維生醫療”兩份同意書中註明到“僅限本次住院有效”,是否不合法?

A:[現任立法委員-楊玉欣立委]

當然是不合法!我們會要求醫事司統一進行調查,各個醫院所使用的同意書、意願書…等的格式、以及版本是不是最新且正確的,這部份我們會去做。

 

 


 

Q

不施行維生醫療中,醫師常常為清楚說明「維生醫療」的涵蓋項目,家屬也不明白,往往同意書似乎就這樣不完全,所以殷切期盼『施行細則』快快誕生,並且在其中註明維生醫療的內容,讓醫療人員可清楚有據的向家屬說明。

A:[現任立法委員-楊玉欣立委]

施行細則的制定內容都是很重要的,我們也是持續在追蹤,因為這的確是醫護人員跟家屬,一個很好的溝通方式、工具,需要持續邀請行政單位審慎來規劃,再提供給大家。

 


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