台日兩國醫療環境不同，在執行推動「預立醫療照護諮詢」（ACP）上也各有差異。今年4月，台灣安寧緩和醫學學會與天母扶輪社合作，邀請日本相關專家學者來台進行交流對談，分享在推動、研究、宣導、發展與執行成果的異同。
超高齡社會逐漸近逼的時代， 高齡者照護議題日益受到各國重視。台灣的安寧緩和觀念早於其他亞洲國家，繼制定《安寧緩和醫療條例》之後，《病人自主權利法》也於2019年初正式上路，雖已施行4年，成效仍有進步空間。眼見台灣於2025年即將邁入超高齡社會，隨之而來的醫療照護問題迫在眉睫，而安寧觀念的落實，也有待新的討論。
亞洲國家中，日本至今仍沒有相關法令規範，但安寧緩和發展依然相當蓬勃。為了讓國內醫護人員在推動「預立醫療照護諮詢」（ACP）過程中能有不同的思維，繼2020年由安寧照顧基金會組團前往日本實地考察後，今年，在日本大阪梅田扶輪社與台灣天母扶輪社合作下，由台灣安寧緩和醫學學會作為橋梁，邀請日本臨床倫理學會、緩和醫療學會及相關專家學者來台，舉辦台北、高雄2場研討交流會，期能借鏡日本的執行實務及對ACP的觀點，為台灣推動ACP尋找更多解方。
台日在ACP執行上的差異
ACP與病主法的推動，與在宅醫療相當類似。日本在1980年代便發展出結合長照的在地醫療系統，且在推廣ACP的時程上，也和台灣相差無幾，雙方都是從文化、法令、倫理上努力向前推進，但實際在執行上，還是有著顯著的差異。
台灣安寧緩和醫學學會理事長程劭儀指出，台灣及日本均面臨人口老化問題，也都積極推動ACP，但台日對於ACP執行的觀點與做法最大不同在於，「台灣相當重視立法，讓病人所簽署的『預立醫療決定書』（AD）具備法律效力，因此很強調法令上的修改，以保障簽署人的權益，但日本不是從法的角度出發，更多是以哲學倫理觀念思考人生議題，也鼓勵地方政府結合在宅醫療系統來推動ACP。」
「日本重視普及率，民眾可以透過和自己熟悉的醫師來認識ACP並簽署，這與日本積極推動在宅醫療有關。」程劭儀接著說， 日本並沒有針對ACP 立法，也沒有相關的法律保障，「事實上，每個地方政府與各醫學會所制定的臨床指引也不盡相同，並沒有像國內有制式的AD 表格，而是強調跟在地醫療合作，結合在宅醫療領域共同執行。」
台灣推動ACP仍有進步空間
目前國內高齡人口約有400萬人，每年約有20多萬人死亡，在《病人自主權利法》推動4年後的今天，僅有不到5萬人簽署AD，不足總人數的2%，確實還有進步的空間。
程劭儀以自身研究指出，「台灣民眾其實對病人自主權的接受度很高。」幾年前，臺大醫院家醫科與日本京都大學合作進行了一項針對台日兩國民眾對於ACP接受度的比較研究，探討ACP要在疾病的哪個階段介入及討論最為適當；結果發現，無論是台灣或日本，病人都希望醫師能越早和自己討論越好。
「研究結果顛覆我們的想像，過去認為民眾會希望只有在萬不得已下才能介入，事實顯示，台灣民眾甚至比日本更有及早介入的觀念。」程劭儀認為台灣很有潛力，無論在法律面或民眾端，都已有意識地接受安寧緩和的概念，但成效不符合預期的原因，推估與多面向息息相關。
「諮商費用太高是讓民眾卻步的主因。」她直指，台灣的健保制度相當完善，醫療費用低廉，卻要求民眾花費數千元進行ACP諮商，有其困難，「現在變成好像只有特定階層，像是有經濟能力、有知識的人才會願意花時間、花錢到醫院諮詢並簽署。」要讓民眾到醫院簽署AD更是一大阻力，近幾年的新冠疫情，更是阻礙了病人到醫院簽署的意願。
當然，宣傳不夠、可近性不足也是原因之一。程劭儀以國外經驗分享，在歐美，有些醫院會在病人入院時提供的資料之中夾著衛教宣傳單，讓病人與家屬有時間了解，「其實台北市立聯合醫院做的就很好，會透過舉辦大型講座，讓參與的民眾在活動結束後就能立刻簽署。」她表示，未來或許可將衛教單張製作成APP簡易版，讓病人或家屬在看診等待時，能很快地接收相關訊息，進而願意找醫師進一步諮詢了解。
以日本為例， 在推動ACP過程中，並沒有限定要在醫院端才能執行，更沒有特定的諮商與紙本簽署流程，反而是強調醫護人員與病人建立良好的醫病關係，在就醫過程中反覆溝通，達到讓民眾了解善終的意義。「日本認為ACP是協助病人走向善終的過程，必須有一段長期細膩的參與及照顧，慢慢與病人建立良好的醫病關係、再逐步討論。」這是值得學習的地方。
「ACP不夠個人化也是問題之一，」程劭儀說，制式表格或許不適用各階段病況的病人，「隨著病情變化，應該會有階段性的選擇。」因此建議，若有機會啟動ACP 2.0版時，或許可考慮提供多重選項，並且由政府補助老年人或長照機構受照護者，讓有緊急需求的民眾優先簽署。
日本重視並推廣在宅善終
程劭儀曾於2019年提出「病人預立醫療照護計畫台北宣言」（Taipei Declarationon Advance Care Planning），經投稿至Journal of Palliative Medicine後獲得肯定，成為亞太最早預立醫療照護指引之一。
宣言中提及， 預立醫療照護是過程，要讓病人及家屬了解善終的意義，需要與醫護團隊共同討論當疾病到了無法治療時，可能面臨的問題，因此必須涵蓋身心靈及社會層面。並強調要考量個人需求，以便在任何階段都能符合病人與家屬當下狀況，更建議要從病人本身、家庭成員、醫護專業人員、訓練者及研究人員、政策制定者等多角度考量，且依照倫理學為基礎來執行，才能達到目標。
她認為，「日本相當注重在宅善終，是未來台灣醫療推廣的重點。」而推廣社區安寧則是讓病人安心回家的最後一哩路，必須要強化並推廣讓社區醫師有能力照護從醫院返家的病人，讓病人及家屬安心，甚至可以設置日托中心（Daycare），讓返家的病人也有交流、復健的場所。
「台灣醫療節奏快，醫護人員平日忙於處理病人情況下，沒時間和病人好好詳談對於臨終的想法。」她表示，日本從日常生活中建立民眾ACP的觀念是值得學習的，要一步步地建立良好的醫病關係、取得病人及家屬的信任感，以銜接老化、生命善終過程，這樣的臨終關懷，才能貼近人心並讓生命圓滿。
