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安寧照顧會訊 第93期

在家衰老 在宅臨終,最美! 文|余尚儒      [ 下載 PDF ]

日本臨終照護和生命教育推手、日野原重明醫師7月18日在自家子女陪伴下從容迎接死亡,享壽105歲的他,創立了日本第一個獨立安寧療護中心;3月當他消化功能開始退化時,醫師詢問若無法進食,他是否願接受人工營養。日野原說:「不需治療!我要趕快回家了。」他表明拒絕維生治療,希望接受在宅醫療到臨終。日野原用他最後的一哩路,再次教育世人怎樣的臨終最美。

 
  人口老化居世界第一的日本超高齡社會,有越來越多醫師在病人死因欄填寫:「老衰」兩個字,亦即「老衰」已成為日本常見死因之一。何謂老衰?如何定義?曾詢問幾位日本醫師,只見人人見解不同,多半是出自個人臨床觀察。
 
  其實,「老衰」死亡診斷從上世紀就有,並不新鮮。厚生省「主要死因別粗死亡率の狀況」報告,二次大戰前(1899~1940)主要死因是肺炎、結核、腸胃炎,那時每十萬人口有100人死因是「老衰」;1976年之後,醫院死亡人數首度超越在家死亡;隨著醫療科技日益進步,人類壽命越來越長,老衰死卻越來越不容易了。


日本1899年~2000年4月年度主要死因趨勢變化圖
資料來源:
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/sinno05/2.html
 
老衰老多發生家中 而非醫院
 
  「老衰死」這個名詞來自日文,中文正確說法應是「衰老死亡」;會在病人死因欄填上「衰老死亡」的醫師,清一色在衛生所或診所服務,極少來自醫院;我認為,其中關鍵應在死亡發生的空間。一般而言,醫院有各式各樣檢驗設備、治療服務,病人一旦入院,醫院不會什麼檢驗、治療都沒做,就任死亡發生;因此,老衰死多發生於家中,絕非醫院。
 
  在醫院服務的年輕醫師甚少有機會體驗「病人在家衰老死」的經驗,即便自己在此夸夸而談,對此經驗仍嫌不足,直到與居家顧服務員合作,實際從事居家醫療後,才初次見識真正的「老衰死」。

 
平穩死 一如落葉之枯萎、飄零
 
  衰老至死亡的過程,就如《平穩死》一書作者長尾和宏醫師所告訴我的:「老衰,就像一片落葉,慢慢枯萎、飄落,很美,不是嗎?」石飛幸三醫師也以「平穩地迎接死亡」形容他在蘆花安養院照顧的長輩選擇拒絕人工營養,迎接人生最後階段的心情。受到石飛醫師的啟發,「平穩死」議題近年來已在日本發酵。
 
  隨著戰後嬰兒潮如今邁向75歲後期高齡,2025年日本社會亦即將進入「多死社會」;目前日本每年醫院死亡人數約76萬,佔總死亡八成,如果維持此一在院死亡比例,推估到2040年死亡人數達130萬,即增加54萬人時,日本醫療體系將無以為繼。
 
  許多人在生命末期並無法入住醫院或安養機構,只能在社區或家中面對死亡,因此,「在宅死」將成為醫療體系無法處理人口死亡高峰的解方;近年來日本政府積極推動「在宅醫療」,可預期在宅死亡亦將提高「老衰死」比例。
 
居家醫療 以社區安寧為目標
 
  在宅醫療,就是支援在家療養的醫療,對象從就醫困難、失能、失智、生活無法自理到各種疾病的最後末期狀態,都包括在內;此一需求在日本逐漸受重視。台灣社會因應近年來高齡化、少子化趨勢,除了提供居家醫療以滿足民眾連續性照護需求外,健保署在2016年亦參考日本推廣在宅醫療概念,實施「全民健康險居家醫療照護整合計畫」,提供「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三照護階段服務;每一階段所含的服務內容不盡相同,包括醫師訪視、護理訪視、呼吸治療訪視、其他專業人員訪視、24小時諮詢服務等;讓不方便出門就診的長者與病患在家亦能安心接受照護;以達成社區安寧為目標,希望居家醫療讓更多長輩能「在地安老」。
 
  在家衰老,在宅臨終,最美!

照片提供:三采
 
(作者為台東聖母醫院居家醫療主治醫師、台灣在宅醫療學會理事長)

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