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安寧照顧會訊 第92期

熱線追蹤之四 非癌的判定標準和臨終準備 文|沈雁婷     

  由於八大非癌的疾病進程與身體機能喪失,不像癌症有明確的分期和模式可循;這些疾病到了末期,病程常難以判定,且非癌末期的照護模式,尚待更充分、完整的研究證據支持來建立,加上治療目標究竟是為了緩和症狀或延長壽命?也常見家屬爭執、徘徊,甚至連臨床治療團隊意見也不一;這些都是末期病人接受安寧照顧最常見的挑戰。
 
NHPCO末期病人的判定標準

  針對此,一般常援引美國國立臨終關懷暨緩和醫療基金會(National Hospice and Palliative Care Organization,NHPCO) 所訂定的標準,即末期病人必須符合以下條件:
  • 病人被預估其生命存活期有限,且病人和/或家屬已被充分告知;
  • 病人和/或家屬選擇治療目標在於使症狀獲得緩解,而非治癒疾病;
  • 半年內曾多次送急診接受醫療處置或住院,居家醫療病人則其護理評估紀錄可作為佐證文件;
  • 有文件或紀錄證明:病人近期身體機能不斷下降;營養狀況不佳,例如非刻意減重下,半年內體重減少10%、血中白蛋白低於2.5G/DL。
     
英國末期臨終照護的臨床指標

  英國的判定標準則非以預後和診斷做為實施安寧緩和醫療的依據,而是較傾向以病人和照顧者需求為主,他們通常以下列問題評估,做為對末期病人臨終照護的臨床指標:
  • 病人會在數天內死亡嗎?
  • 病人情況惡化是可預期的嗎?
  • 進一步延長生命的治療是否恰當?
當進一步治療很可能無效或造成的傷害性太大,當病人已明確表示、或病人已立下預立醫療決定拒絕醫療,或醫療委任代理人根據病人意願拒絕進一步醫療時,都可採取安寧療護代替傳統治療。
  • 造成病情惡化的可逆性原因,是否已排除?
例如腦部事件或頭顱外傷、感染、脫水、缺氧或呼吸衰竭、急性腎衰竭、譫妄、憂鬱及鈣、鉀、鈉等生化異常等情形。
 
老前整理 日本鼓勵做好臨終準備

  日本人的臨終準備怎麼做呢?這幾年熱賣的《老前整理》,藉由和朋友一起旅行的概念,從準備行李、期待一段愉悅的旅程開始,引導民眾思考:人生最後的旅行,是否也能比照辦理?另外,完成「臨終筆記本」試題,也成了時興的老年運動,許多老人家透過這款筆記書寫和提醒,預做死亡準備,並為餘生進行「終活規畫」。

  「終活筆記本」內容包括了:
  • 財務規畫/逐筆記錄重要財產,如房屋、保險、存款等,並預留喪葬費用。
  • 如果來到生命末期,要選擇哪種醫療方式,以保留人的最後尊嚴。
  • 在我離開時,我想穿著哪套衣服、鞋子,配戴什麼飾物?留給大家怎樣的最後身影?
  • 往生後想通知的親友名單?他們的姓名、地址,以及不想通知的親友名單。

  另外,告別式的形式、規模、現場佈置、選購墓地等,也都可在這本筆記本明確地交代;不僅讓家人有所遵循,也可確保這趟「旅行」,可依自己的意願進行和完成。
 
自主決定告別人生舞台的方式

  不過, 要醫界精確掌握生命終點, 以提供非癌病人最適切的照護,顯然還有很大的努力空間;在此之前,病患則可預先設想「將來可能失去決定能力的情況」,在自己仍具清楚意識及決定能力時,為自身的醫療處置預作規劃,自主決定告別生命舞台的方式,即「預立醫療照護諮商(Advance Care Planning,ACP)」。這是計劃性、自願性討論的過程,以病人為中心,經過本人與醫療團隊、家人、醫療委任代理人充分溝通、討論後,決定自己希望接受和拒絕接受的醫療處置經共融決策後,將內容記錄為「預立醫療決定(Advance Decision,AD)」。

  有些國家為了促使「預立醫療決定」落實,特別將其指示內容系統地製作成「維生治療醫令」(Medical Orders for Life-Sustaining Treatment,簡稱MOLST)或「維生治療醫囑指南」(Physician Orders for Life-Sustaining 
Treatment,簡稱POLST);從是否施行心肺復甦術、各種醫療處置、全程療護到人工營養的提供,都可在POLST圈選,提供醫護人員處置時參考。



 


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