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安寧照顧會訊 第91期

2016世界安寧日 主題告別疼痛 文|蔡世滋     

圖|WHPCA提供

全球安寧療護聯盟(World Hospice Palliative Care Alliance,WHPCA)訂定2016年世界安寧日主題為「活在疼痛與死於痛苦中:不應任令其發生」(Living and dying in Pain: It doesn’t have to happen),旨在推動末期病人的疼痛控制,以維護末期病人臨終前生活品質與醫療權益。
 
  根據該聯盟報告,全球75%末期病人無法獲得緩解性疼痛藥物的處置,其比例之高,原因不外乎:國家政策、法規之限制、醫護人員相關教育訓練不足、經濟條件不允許等,限制了疾病末期的疼痛控制用藥,進而嚴重影響臨終前生活品質與生命尊嚴。
 
  這個主題的訂定,也說明當前各國的癌症末期、甚或各種疾病末期的疼痛控制,仍未上軌道,還有很大發展和改善的空間,因而藉「世界安寧日」此一國際性即日,各國爭相舉行各種活動宣導和提倡安寧療護同時,也可將「告別疼痛」列為努力的目標。
 
症狀緩解 安寧療護重要工作目標

  世界衛生組織(WHO)於1947年揭櫫健康理念時指出,健康乃身體、心理與社會的完美安適狀態,從事安寧緩和療護目標之一,毋寧在提供末期病人及家屬全人整體性照顧,藉由身體症狀控制、心理壓力的調適與靈性照顧,以提昇末期生活品質。對末期病人而言,當疾病進展到無法治癒的階段,身體不適同時也會影響心理,造成焦慮或憂鬱;故而身體症狀控制、特別是癌症末期的疼痛控制,應被視為安寧療護的重要工作目標,藉此以維持病人尊嚴,使他們免於末期症狀的痛苦。
 
  台灣的安寧緩和療護歷經二十多年來諸多同道的努力下,已蓬勃發展、蔚然成風,成為舉世公認重視死亡品質的國家。然,我們仍不可自滿,據2016年監察院針對安寧療護品質的調查意見指出:「衛福部允應就社區或居家安寧醫師如何適時取得所需之管制藥品進行研議,並強化相關藥物使用知識與技巧之教育訓練,俾使安寧照護醫師能適時取得適當管制藥品,有效處理末期病人各種不適症狀。」此一經深入調查的意見已相當程度顯現:對於末期病人的症狀緩解與疼痛控制,我們仍然做得不夠。
 
非癌末期病人使用疼痛藥物現況

  臨床實證研究指出,末期病人常見的身體症狀,包括疼痛、噁心、嘔吐、呼吸困難或喘、疲倦、腹水、腹脹、失眠、意識不清….等,如何積極協助病人緩解症狀或疼痛,是安寧療護品的重要指標。臨床上,常用來緩解末期疼痛症狀藥物,包含嗎啡類管制藥品。

管制藥品使用仍有諸多限制

然而,在台灣這些管制藥品的使用,目前仍有許多限制:
  1. 現行法令規範成癮性麻醉藥品的使用對象,僅限於癌症病人及非癌慢性頑固性疼痛病人;對於非癌症的末期、乃至臨終病人在止痛或止喘的用藥處置,目前仍缺乏可援引為參考的規範或辦法。
  2. 根據「醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病人長期處方成癮性麻醉藥品注意事項」規定,如果病人須長期使用成癮性麻醉藥品,必須轉介至區域級以上醫院,而且要會診疼痛或精神科醫師進行診斷、評估及治療,方得使用。此一規定,無疑已限制居家安寧或社區安寧療護服務的提供,接受居家或社區安寧個案想獲得疼控制藥物,困難重重,且亦與近年來政府在長照政策上推動在地老化的政策,有所扞格。
  3. 部分醫師對嗎啡藥物控管的法規、嗎啡藥物取得、使用劑量、副作用處理因未深入了解,多有所顧慮,有些醫師甚至擔心末期病人「成癮」問題,而不敢給藥。
  4. 針對呼吸不順/困難或喘的末期病人,臨床上可使用麻醉藥品處置。2011年修訂通過的「安寧緩和醫療條例」規定,末期病人只要經過法定程序,可以撤除無效維生醫療設施。惟當病人撤除氣管內管及呼吸器後,病程可能仍有呼吸困難、疼痛及躁動不安等表現,須藉藥物有效緩解此一痛苦症狀;若未能取得藥物,此立法意旨形同虛設。
 
修訂麻醉用藥使用規範  當務之急

  麻醉性管制藥物在末期病人的醫療處置中扮演非常重要的角色,國內外已有諸多研究顯示,使用麻醉性管制藥物並不會加速病人死亡,因此,如何重新評估、修訂麻醉性管制藥物使用規範,俾利於醫療人員遵循,以提升末期照護品質,洵屬當務之急。
 
  台灣安寧緩和醫學學會多年來持續推動安寧緩和醫學發展,為確保安寧療護服務品質,使末期病人獲得優質的醫療照顧,已邀集臨床醫療專家,共同研議末期病人照顧議題指引。未來將辦理相關教育訓練,促使更多醫療人員對此一議題正確認知;期待透過產、官、學、研通力合作,能大幅提升末期照護水準,以確保並維護末期病人的醫療人權。

(作者為台灣安寧緩和醫學學會理事長)


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