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安寧照顧會訊 第91期

安寧療護發展 請傾聽民意 文|趙可式     

圖|WHPCA提供

今年世界安寧日主題「告別疼痛」(Living and Dying in Pain: It Doesn’t Have to Happen),強調在醫學、護理均已訂有明確疼痛控制指引的今日,實不應再做令末期病人活在疼痛、死於痛苦的情事發生(Living and dying in Pain: It doesn’t have to happen)。這是安寧發展的老議題,2007年安寧日主題就曾高呼:「緩解疼痛,也是人權」(Access to pain relief – an essential human right),足見疼痛仍是末期病人的終極考驗,而疼痛控制迄今也仍是各地安寧發展待解的議題。


 
  所有末期病人最基本需求即身體舒適,其前提是將痛苦症狀減輕到最低;我在1999年一項研究即嘗試歸納協助病人「安寧歸去」十大要件,如何將疼痛及身體不適降至最低,列為首要因素。因為所有末期病患的疼痛若無法得到有效緩解,除了痛苦的折磨外,所伴隨的憂鬱、無助也常會啃噬病人的心靈,使他陷於沮喪、哀傷與孤獨中;而且一旦有了疼痛經驗,就愈害怕痛苦再度來臨,這種焦慮會降低對痛的耐受性,更無法忍痛;且疼痛也會使病人失去尊嚴感及自我控制感,降低求生意志,使得身心備受煎熬。
 
  過去我們常聽聞:病人為求一止痛劑,如何跪求醫師、護士、如何流浪在各院急診室騙取列為管制的麻醉劑,這些不是戲劇情節,而是令人不忍卒聞的真實悲劇,每天輪流在各地上演。
 
  時至今日,醫界對疼痛的有效控制已有很大進步,也糾正了過往許多錯誤的止痛觀念。世界衛生組織即訂定了清楚的止痛指南,亦即3B與3R原則;3B是指:By the Ladder(三階原理);By the Mouth(口服為主);By the Clock(按時服藥,而非痛時給藥)。「三階」是指用藥分三階段,從非鴉片類製劑、弱鴉片類製劑、到強鴉片類製劑,循序漸進,並搭配疼痛輔佐劑使用;並革除過去認為非不得已不用藥,疼痛的病人需儘量忍痛,以免成癮的觀念;慢性疼痛的病人若強忍疼痛,在痛到極致時才用藥,反而需要加重劑量,才壓得住症狀,反而不利;加上焦慮也會降低病人對痛的耐受力,使藥物使用量會不斷升高。
 
  至於3R則是指Right Drug(正確用藥)、Right Dose(正確劑量)、Right Interval(正確時間);現代慢性疼痛的止痛原則已不再是痛才用藥,而是定時給藥,且從較容易及不痛苦的途徑開始,如口服、皮下注射、皮膚貼劑、肛門塞劑……等依次漸進;藥物種類、劑量也應依個人需要使用,不能「一視同仁」,因而持續性評估極為重要。
 
止痛也非全得用藥不可。有些輔助治療如鬆弛技巧、想像療法、針灸、針灸穴道電刺激(TENS)、經穴指壓、物理治療及復健醫學、職能治療、遊戲治療、音樂治療與藝術治療、幽默及歡笑治療、芳香療法、生物回饋治療、靈性與宗教信仰等,均已經科學驗證及文獻支持,只要受過專業訓練的治療師執行,或可彌補藥物醫療之不足。
 
  每次在相關安寧的演講開場後,我總會問來賓:為何得了不治之症可怕?怕死、怕痛苦、怕失去尊嚴、生活品質、造成所愛負擔等,發現多數人怕痛苦遠多過怕死;歐美許多研究也發現,許多病人怕痛苦甚於怕死亡,由於疾病已無法治癒,這些痛苦要病人承受,是沒有意義且不人道的折磨;唯有協助病人告別痛苦,病人才有生活品質可言。
 
  令人擔心的是,止痛觀念雖有進步,社會對安寧療護認知與病人自主意識的覺醒,也都在快速提升中,新加坡連氏基金會在2015年底發布台灣在全球末期病人善終品質調查結果居亞洲第一、全球第6,相信也讓許多國人沾沾自喜、甚或陶醉;然而,反觀近年來安寧療護發展,在醫界爭食每年將近17萬死亡人口的市場下,卻吝於對人力、培訓、設施投資,不但最起碼的專業訓練時間大幅縮水,在健保給付提高下,護理人力比卻越來越低,許多安寧病房基礎設施及應用付之闕如,這樣的安寧照護臨床品質,非但沒有進展,甚至大幅退步。
 
  如果降低安寧療護品質標準,是為了資源普及,讓安寧療護遍地開花,試問:這樣的安寧品質是民眾所期待的嗎?君不見:除了少數用心的醫院一位難求外,還有許多基層醫院的安寧病房,住院率一直維持在30%以下的低水位;病人早已以實際行動,表達了他們對安寧療護最直接的評量結果。


(作者為國立成功大學醫學院榮譽教授、台灣安寧療護推手)

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