安寧照顧基金會 - Hospice Foundation of Taiwan


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問答集

立法精神與重要觀念

一、對專業醫療人員而言，安寧緩和醫療條例的立法用意為何？

　　隨著醫藥科技不斷的進步、急救加護技術的發展，現代醫學漸漸被認病均有治療的方法，更似乎有起死回生之能。相對地，醫師、病人及家屬在病人生命垂危時所須面對的考慮與抉擇，也更形複雜與困難。無論站在醫師、病人、家屬任何一方均有其難以兩全的困境。在缺乏適當的法律或倫理的指引時，許多紛爭、懊悔便會因此而起。醫療人員更會面臨明知回天乏術卻還要不顧病人生命尊嚴而急救到底；或是擔心家屬無法諒解不做最後急救而吃上官司，如此良心與法律兩難的煎熬。更徨論病人或家屬在生命垂危之際，面對一知半解的現代醫療技術，是如何難以選擇要或不要。因此，從專業人員的立場來看此一條例的訂定，其實是為了協助醫療人員在面對末期病人的臨終照顧時，有可遵循的法則。在此法則下，醫療人員更可以專業的醫學常識與倫理來提供病人與家屬最合適的醫療照顧。

　　安寧緩和醫療條例的精神是延襲了美國加州於1976年所制定的「自然死法案」。美國自從加州首先制定此法案後，各州陸續制定相關法案且蔚為風潮。於是美國國會於1991年制定了聯邦的「病人自決法案」，並獲得柯林頓總統夫婦以簽署生預囑的行動支持。因此，安寧緩和醫療條例的立法代表我國對─生命自主權─，此基本人權的尊重已符合先進之世界潮流。

二、醫療人員面對何種病人時，應考慮安寧緩和醫療條例之適用與否？

　　安寧緩和醫療條例並不是專為安寧病房之病患制定的條例。在第一條即開宗明義說：「為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例」。因此，醫療人員在面對病患之疾病惡化至醫療可能已無法控制病情時，應尊重病患或家屬選擇醫療處置之權利，坦然地與病患及家屬誠懇溝通條例中所提的兩個議題：一、是否選擇以症狀控制為主的緩解性、支持性醫療照顧，二、臨命終時是否施行心肺復甦術。

　　相反的，罹患慢性疾病以致生活功能嚴重受損，但病情無明顯惡化至近期內會預期死亡的病人，就不適用安寧緩和醫療條例。例如，功能逐漸退化的失智症老人或生命現象穩定的植物人，若危及生命的原因是目前醫療可能有效控制的(如感染症，呼吸道異物阻塞等)，還是要盡力救治，而不可馬上適用安寧緩和醫療條例。

三、醫療人員如何對「末期病人」做妥當的認定？

　　要使病人的生命自主權獲得法律的保障，除了要病人或家屬能體會對生命自主權的需要並立下書面文件，還需要醫師對其病情提出「不可治癒，近期內病程進行至死亡已不可避免」之專業判斷。許多醫師在作出以上的專業判斷時，往往會經過一番心理掙扎，這些掙扎來自於不忍使病人絕望；或是主觀認為醫師應不惜代價地保住病人的生命；或是逃避因為無法再幫助病人所帶來的失敗與愧疚。然而，醫者在面對無可避免的天敵─「死亡」時，唯有放下銳劍，轉而盡己所能的幫助病人及家屬安詳的接受與度過，才能使自己真正覺得了無遺憾與愧疚。

　　排除了以上的心理障礙，如何對「末期病人」作出妥當的專業判斷也是另一個需要經驗與藝術的難題。事實上，醫學界至今尚無法定出一個適用於所有情況的準則，以協助醫師判斷是否「治療對病人完全沒有幫助」( medical futility)。因此，醫師應該透過有效的溝通與討論，儘可能地引導病人與家屬了解治療過程的利與弊，然後達成「末期」與「不可治癒」之共識，才是比較理想的認定方式。

　　然而，在法規執行上的要求，「末期病人」之認定只要醫師在病歷上記載以下內容：一、治療經過情形，二、與該疾病之相關診斷，三、診斷當時之病況、生命徵象與不可治癒之理由，便可符合條例上之定義。

與意願書及同意書有關之問題

四、衛生署所公佈之意願書與同意書，應如何指導病人或家屬填寫？

　　此六種格式之書面文件是衛生署為便於此條例之推行，為民眾所設計之參考範本。原則上，只要符合條例第四條所列之必要項目，就可視為具法律效力之文件。

意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
立意願書之日期。意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。
但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。

此六種格式之書面文件，適用於各種不同場合，說明如下：

若您並無罹患嚴重傷病時，請選擇簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立不施行心肺復甦術意願書」；此時若您覺得在您病重意識不清時，需要他人代您簽署意願書便可簽署「預立醫療委任代理人委任書」。
若您已罹患嚴重傷病，並經醫師診斷為不可治癒，而且病程進展至死亡已不可避免，則可選擇簽署「選擇安寧緩和醫療意願書」或「不施行心肺復甦術意願書」，此時也可簽署「預立醫療委任代理人委任書」。
若病人罹患嚴重傷病，並經醫師診斷為不可治癒，而且病程進展至死亡已不可避免，於病人已意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由最近親屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」。

五、意願書中，見證人之資格與法律責任為何？

　　依條例之第四條：「意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。」其意指凡任職該於醫療機構之人員均不得為見證人。但醫院中之志工、看護、等非任職於醫院之人員便可當見證人。而見證人需負責見證意願書上立意願書人簽名欄中之字或記號，確為立願書人所為。因此，見證人不需擔心是否會有其他複雜之法律責任，而不敢見證。

與病情告知有關之問題

六、由於我國民情仍傾向不忍讓末期病人知道其病情，在此情形下，醫療人員應如何執行？

　　安寧緩和醫療條例之推行除了尊重末期病人之生命自主權，也希望對社會之生死教育有所助益；因此於第五條規定二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。透過對社會大眾宣導預立意願書(如柯林頓總統簽署之生預囑)，當可減少目前許多家屬與末期病人之間仍無法坦然溝通病情的問題。

　　目前許多醫療人員還是習慣與家屬溝通病情，而難以面對病人告知病情，因此覺得安寧緩和醫療條例的施行會增加麻煩。其實在條例第八條很體貼的說明：「醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。」也就是說，在病人主動要求時即使家屬阻攔，也必須依法告知病人。如此，可減輕許多醫療人員夾在病人與家屬之間說也不是，不說也不是的困擾。然而，條例更積極的層面，應該是鼓勵醫療人員應有面對病人適時告知病情的訓練，這樣才能發揮尊重人人生命自主權的精神。

不施行心肺復甦術之相關問題

七、條例中規定不施行心肺復甦術時，應由二位醫師診斷確為末期病人，臨床上應如何執行？

　　在條例中不施行心肺復甦術應符合兩項要項，一為醫師之診斷，二為意願書及同意書。其一，醫師之診斷需由二位醫師為之，且其中一位應具相關專科醫師資格。在臨床工作上，若是負責病人主要治療過程之醫師曾於病歷中或轉診之病歷摘要中記載，病人之疾病已屬不可治癒(此位醫師通常應具相關專科醫師資格)；則於病人病危時之診治醫師只要記載病人之相關診斷、治療經過及生命跡象，並向病人或家屬解說後，即可依意願書或同意書不施行心肺復甦術。當然要達成如此理想化之流程，醫師應預先與病人溝通疾病惡化時之治療計劃。如此既可有助於疾病不可治癒時與病人仍維持誠信的醫病關係，也有助於病人為其末期之醫療照顧事先考慮準備。此外，醫師在診治病危之病人時，也應與病人及家屬溝通一旦生命跡象微弱時之處置與選擇。如此，醫師便可謂盡到應盡之責任了。

八、臨床上，遇到意識昏迷或無法清楚表達意願之末期病人，醫療人員應如何考慮心肺復甦術之施行？家屬意見相左時，應如何處置？

　　醫療人員於急診室遇到意識昏迷或無法清楚表達意願之末期病人，往往為了擔心法律問題，第一反應總是先急救再說。但是這樣的反應在病人生命自主權抬頭的今天，可能也有糾紛發生。近來，在美國就曾有醫師違背末期病人拒絕急救之意願逕行急救而惹上官司之例子。因此，為了避免這種情形，除了醫師應盡可能先確認病人是否有不施行心肺復甦術之意願書或同意書；醫院應依條例第九條規定將意願書與同意書列入病歷管理，並為院內之末期病人在簽署意願書或同意書後給予明顯之識別標誌。醫院內各單位最好有一套末期病人之療護準則，在從以治療為主之照顧方針轉為以緩解為主之照顧方針，到末期臨終照顧都能有照顧指引，以提供一致性之末期照顧。

　　在確認同意書時，家屬意見相左時，條例第七條有先後順序之規定，但問題可能發生於同順序之家屬意見相左時(如大哥與大姊意見不同時)。在條例執行層面上，若已符合不施行心肺復甦術之醫師診斷條件，則醫師便可依家屬出具之同意書不施行心肺復甦術。

九、病人或家屬填寫意願書或同意書時，對心肺復甦術之內容可否部份選擇不施行？
	前項所述，意願人接受安寧緩和之意願及內容，不一定要完全依照衛生署所制定之六款意願書或同意書，只要是為了尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益即可。所以醫護人員在面對病人或家屬此項疑問時，應可依此原則來做判斷。