安寧照顧基金會 - Hospice Foundation of Taiwan


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意願書

選擇安寧緩和醫療意願書 / 預立選擇安寧緩和醫療意願書 / 不施行心肺復甦術意願書
 預立不施行心肺復甦術意願書 / 不施行心肺復甦術同意書 / 預立醫療委任代理人委任書

預立醫療委任代理人委任書

　茲委任 ____________ 為醫療委任代理人，當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且病程進展至死亡已屬不可避免而本人無法表達意願時，同意由委任代理人依安寧緩和醫療條例第五條第二項之規定，代為簽署『選擇安寧緩和醫療意願書』或『不施行心肺復甦術意願書』。

立意願人：

身分證號碼：

簽名：________________________ 電話號碼：__________________

住（居）所：____________________________________________________________

委任代理人：

身分證號碼：

簽名：________________________ 電話號碼：__________________

住（居）所：____________________________________________________________

後補委任代理人（一）：

身分證號碼：

簽名：________________________ 電話號碼：__________________

住（居）所：____________________________________________________________

後補委任代理人（二）：

身分證號碼：

簽名：________________________ 電話號碼：__________________

住（居）所：____________________________________________________________

中華民國_______年_______月_______日

預立醫療委任代理人委任書下載

附註：
安寧緩和醫療條例第五條規定：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。』

當委任代理人因故無法代為簽署選擇安寧緩和醫療意願書時，後補代理人得依序代理之。