安寧緩和條例

99.08.12行政院衛生署公告,原六款意願書自中華民國99年8月12日起停止適用,公告修正 『預立選擇安寧緩和醫療意願書』、『不施行心肺復甦術同意書』、『醫療委任代理人委任書』、 『選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書』四種表單。


預立選擇安寧緩和醫療意願書

 本人 ____________ 瞭解醫療有所極限,若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證(健保IC卡)內,選擇接受安寧緩和醫療,於臨終、瀕死或無生命徵象時,願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽署人:(簽名)___________________ 國民身分證統一編號:___________________
住(居)所:____________________________________________________________
電話:__________________
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

在場見證人(一):(簽名)_______________ 國民身分證統一編號:_______________
住(居)所:____________________________________________________________
電話:__________________
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

在場見證人(二):(簽名)_______________ 國民身分證統一編號:_______________
住(居)所:____________________________________________________________
電話:__________________
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

法定代理人:(簽署人未成年方須填寫)
簽名:__________________ 國民身分證統一編號:__________________
住(居)所:____________________________________________________________
電話:__________________

醫療委任代理人:(簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書)
簽名:__________________ 國民身分證統一編號:__________________
住(居)所:____________________________________________________________
電話:__________________


中   華   民   國_______年_______月_______日


預立選擇安寧緩和醫療意願書


附註:
1.安寧緩和醫療條例第三條規定:
本條例專用名詞定義如下:
  1. 安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,或不施行心肺復甦術。
  2. 末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。
  3. 心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人,施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
  4. 意願人:指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。



2 .安寧緩和醫療條例第五條規定:
二十歲以上具有完全行為能力之人,得預立意願書。
前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。


3 .安寧緩和醫療條例第七條規定:
不施行心肺復甦術,應符合下列規定:

  1. 應由二位醫師診斷確為末期病人
  2. 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時,應得其法定代理人之同意。

前項第一款所定醫師,其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識
昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。






進行網站內搜尋





請大家支持此一專案捐款計畫,和我們一起幫助末期病人和他們的家庭。....(more)