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預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人 ____________ 瞭解醫療有所極限,若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證(健保IC卡)內,選擇接受安寧緩和醫療,於臨終、瀕死或無生命徵象時,願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。
| 簽署人:(簽名)___________________ 國民身分證統一編號:___________________ |
| 住(居)所:____________________________________________________________ |
| 電話:__________________ |
| 出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
| 在場見證人(一):(簽名)_______________ 國民身分證統一編號:_______________ |
| 住(居)所:____________________________________________________________ |
| 電話:__________________ |
| 出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
| 在場見證人(二):(簽名)_______________ 國民身分證統一編號:_______________ |
| 住(居)所:____________________________________________________________ |
| 電話:__________________ |
| 出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
| 法定代理人:(簽署人未成年方須填寫) |
| 簽名:__________________ 國民身分證統一編號:__________________ |
| 住(居)所:____________________________________________________________ |
| 電話:__________________ |
| 醫療委任代理人:(簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書) |
| 簽名:__________________ 國民身分證統一編號:__________________ |
| 住(居)所:____________________________________________________________ |
| 電話:__________________ |
中 華 民 國_______年_______月_______日
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預立選擇安寧緩和醫療意願書
附註:
1.安寧緩和醫療條例第三條規定:
本條例專用名詞定義如下:
- 安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,或不施行心肺復甦術。
- 末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。
- 心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人,施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
- 意願人:指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。
2 .安寧緩和醫療條例第五條規定:
二十歲以上具有完全行為能力之人,得預立意願書。
前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。
3 .安寧緩和醫療條例第七條規定:
不施行心肺復甦術,應符合下列規定:
- 應由二位醫師診斷確為末期病人
- 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時,應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師,其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識
昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
4 .如何索取「預立選擇安寧緩和醫療意願書」與如何註記於IC健保卡上?:
- 網上下載(一式兩份),或致電安寧照顧基金會02-2808-1130索取意願書。
- 填寫意願書 (需有身份證字號、出生年月日與見證人的簽署)
- 填妥後將第一聯正本聯(白色)寄至:251新北市淡水區民生路45號,安寧照顧協會收。
第二聯副本聯(粉紅色)無需寄回,為簽署人自行留存。
(行政院衛生署委託安寧照顧協會承辦業務)
- 寄回意願書約一個月後,請帶著健保IC卡到與健保局有合約的醫療醫院所之服務台、批價掛號處等進行更新的動作。
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