安寧緩和條例

102.05.15行政院衛生署公告,原四款意願書自中華民國102年5月15日起停止適用,公告修正 『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書』、『不施行心肺復甦術同意書』、『不施行維生醫療同意書』『醫療委任代理人委任書』、 『撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書』五種表單。


撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書(參考範例)

本人 ____________ (或由醫療委任代理人__________________)已簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,現聲明撤回該意願之意思表示,特簽署本聲明書。

* 意願人
簽名:_________________________
國民身分證統一編號:___________________
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日
地址:____________________________________________
連絡電話:__________________

*醫療委任代理人 (若無委任代理人,由意願人本人簽署則免填)
簽名:_________________________
國民身分證統一編號:___________________
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日
地址:____________________________________________
連絡電話:__________________

填寫日期:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日(必填)


撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書(參考範例)


附註:
1. 安寧緩和醫療條例第六條規定:
意願人得隨時自行或由其代理人,以書面撤回其意願之意思表示。

2. 意願人如前於醫療單位存留意願書,除意願人自行簽署保存本聲明書正本乙份外,並應再行簽署本聲請書乙份,送交該醫療單位存留辦理。如於多家醫療單位存留意願書者,應比照上開方式,填寫多份,分別送交各該醫療單位存留辦理。

3.如果有疑問,請與台灣安寧照顧協會洽詢(電話:02-28081585/傳真:02-28081623)。





 
 


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