安寧照顧基金會 - Hospice Foundation of Taiwan

安寧緩和條例

102.05.15行政院衛生署公告，原四款意願書自中華民國102年5月15日起停止適用，公告修正『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書』、『不施行心肺復甦術同意書』、『不施行維生醫療同意書』『醫療委任代理人委任書』、『撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書』五種表單。

醫療委任代理人委任書（參考範例）

本人 ____________ 已年滿二十歲，且具完全行為能力，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免而本人已意識昏迷或無法清楚表達意願時，同意由其依安寧緩和醫療條例第五條第二項之規定，委任 ____________ 為醫療委任代理人，代為簽署『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書』。

立意願人：

簽名：__________________ 國民身分證統一編號：_____________

住（居）所：____________________________________________

電話：__________________

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

受任人：

簽名：__________________ 國民身分證統一編號：_____________

住（居）所：____________________________________________

電話：__________________

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

後補受任人（一）（得免填列）

簽名：__________________ 國民身分證統一編號：_____________

住（居）所：____________________________________________

電話：__________________

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

後補受任人（二）（得免填列）

簽名：__________________ 國民身分證統一編號：_____________

住（居）所：____________________________________________

電話：__________________

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

中華民國_______年_______月_______日（必填）

醫療委任代理人委任書（參考範例）

附註：
1. 安寧緩和醫療條例第五條規定：
二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由
代理人代為簽署。

2. 當委任代理人因故無法代為簽署選擇安寧緩和醫療意願書時，後補代理人得依序代理之。

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