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選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書
本人 ____________ 於民國______年______月______日
簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，惟本人現聲明撤回上開意願之意思表示，特簽署本聲明書。
* 聲明人
| 姓名：_________________________(請親筆簽名) |
| 國民身分證統一編號：___________________ |
| 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
| 地址：____________________________________________________________ |
| 連絡電話：__________________ |
| 填寫日期：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
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選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書
附註：
1. 安寧緩和醫療條例第六條規定：
意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。
2. 意願人如前於醫療單位存留意願書，除意願人自行簽署保存本聲明書正本乙份外，並應再行簽署本聲請書乙份，送交該醫療單位存留辦理。如於多家醫療單位存留意願書者，應比照上開方式，填寫多份，分別送交各該醫療單位存留辦理。
3.如果有疑問，請與台灣安寧照顧協會洽詢(電話：02-28081585/傳真：02-28081623)。
安寧緩和條例
