安寧緩和條例

102.05.15行政院衛生署公告,原四款意願書自中華民國102年5月15日起停止適用,公告修正 『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書』、『不施行心肺復甦術同意書』、『不施行維生醫療同意書』『醫療委任代理人委任書』、 『撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書』五種表單。


不施行維生醫療同意書(參考範例)

 病人 ____________ 因罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已屬不可避免,茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意願,且無醫療委任代理人,特由同意人依安寧緩和醫療條例第七條第三項所賦予之權利,不施行維生醫療。

同意人:(簽名)
國民身分證統一編號:
住(居)所:____________________________________________
電話:__________________
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日
與病人之關係:________________________


中   華   民   國_______年_______月_______日(必填)


不施行維生醫療同意書(參考範例)






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