安寧照顧基金會 - Hospice Foundation of Taiwan

安寧緩和條例

99.08.12行政院衛生署公告，原六款意願書自中華民國99年8月12日起停止適用，公告修正『預立選擇安寧緩和醫療意願書』、『不施行心肺復甦術同意書』、『醫療委任代理人委任書』、『選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書』四種表單。

醫療委任代理人委任書

　茲委任 ____________ 為醫療委任代理人，當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且病程進展至死亡已屬不可避免而本人無法表達意願時，同意由其依安寧緩和醫療條例第五條第二項之規定，代為簽署『選擇安寧緩和醫療意願書』。

立意願人：

簽名：________________________ 國民身分證統一編號：___________________

住（居）所：____________________________________________________________

電話：__________________

受任人：

簽名：________________________ 國民身分證統一編號：___________________

住（居）所：____________________________________________________________

電話：__________________

後補受任人（一）（得免填列）

簽名：________________________ 國民身分證統一編號：___________________

住（居）所：____________________________________________________________

電話：__________________

後補受任人（二）（得免填列）

簽名：________________________ 國民身分證統一編號：___________________

住（居）所：____________________________________________________________

電話：__________________

中華民國_______年_______月_______日

醫療委任代理人委任書

附註：
1. 安寧緩和醫療條例第五條規定：
二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由
代理人代為簽署。

2. 當委任代理人因故無法代為簽署選擇安寧緩和醫療意願書時，後補代理人得依序代理之。

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